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導讀：今天從辨證用藥、立法用方、防復發加重、中西醫結合等方面學習類風濕關節炎的中醫治療特色。 雷公藤屬衛矛科植物，味甘苦，寒，有毒，入藥部分為其全根或去根皮的木質。功能祛風除濕，消腫止痛，解毒殺蟲。 雷公藤治療類風濕關節炎的使用方法：本藥治類風濕關節炎首選水煎劑，水煎劑具有劑量易掌握、療效好、毒副作用明顯小等特點。 單方用：雷公藤帶皮全根，每日用量10-20g，最大劑量不超過20g；去皮根芯每日用量15-20g，最大用量為20g。加水適量煮開后文火煎1-2小時，分2-3次飯后服用。 復方用：與其他中藥配伍后先煎30min后飯后服用。 使用雷公藤的注意點：嬰幼兒不宜使用；未婚未育者慎用；老年人減量；與解藥毒之生甘草12g以上或清熱解毒藥配伍使用；不宜聯合使用有毒性的中西藥物； 有脾胃虛弱證者，可用四君子湯加雷公藤；有胃氣上逆證者加合小半夏湯同煎服。 類風濕關節炎活動期臨床癥狀來看，主要表現為濕熱痹阻證，但濕與熱不會處于等同位置上。 濕重于熱者，以骨節腫脹為主；熱重于濕者，以骨節灼熱為主。 因此，濕熱痹阻于上肢小關節腫脹、積液者，加貓眼草9g，蜂房12g，以清熱利濕，消腫止痛； 下肢膝踝關節腫脹、積液（浮髕試驗陽性）者，加貓爪草15-30g，澤瀉15g； 熱重于濕者，要加重清熱解毒的藥物用量，如金銀花30g，蒲公英24g，半枝蓮30g等以清熱解毒，利濕消腫； 關節疼痛劇烈者，加細辛6-9g，桂枝9g以溫經通絡止痛； 骨節重著感顯著者，加重土茯苓、薏苡仁用量為各30g，以加強內清濕熱，外祛濕邪的作用。 辨病位用藥是根據病變部位的不同而有針對性使用特種藥物，須在辨證基礎之上配伍使用。 前人已摸索出了許多行之有效的藥物，如清·張璐《張氏醫通·臂痛》曰：“臂痛者，有六道經絡，各加引經藥乃驗，……臂臑之前廉痛者屬陽明，升麻、白芷、干姜為引藥；后廉屬太陽，藁本、羌活；外廉屬少陽，柴胡、連翹；內廉屬厥陰，柴胡、當歸；內前廉屬太陰，升麻、白芷、蔥白；內后廉屬少陰，細辛、當歸”。 其在《腿痛》篇中又說：“腿痛亦屬六經，前廉為陽明，白芷、升麻、干葛為引藥；后廉太陽，羌活、防風；外廉少陽，柴胡、羌活；內廉厥陰，青皮、吳茱萸；內前廉太陰，蒼術、白芍；內后廉少陰，獨活、澤瀉。”為辨病位用藥提供了寶貴的經驗。 臨床上類風濕關節炎累及兩肩關節疼痛，上抬活動受限者，可用麻黃12g，桂枝12g，細辛6g以祛風除濕，溫經止痛。 環杓關節受累時，患者吞咽活動時咽喉部疼痛感及阻擋感，可用芍藥30g，甘草12g以緩急止痛。 顳頜關節受累，張口咀嚼活動受限者，可用白芷15g，細辛6g，川芎12g以開骨竅，止疼痛。 四肢小關節疼痛，腫脹，灼熱者，可用土貝母15g，貓眼草15g，漏蘆15g，蜂房12g，細辛6g，威靈仙15g以解毒散結，消腫止痛。 胸鎖關節疼痛，呼吸，轉側或做擴胸運動時加重者，可用香附15g，玄胡15g以行氣活血，開郁止痛。 脊背疼痛，晨起或活動后加重者，可用狗脊30g以走脊背，祛風濕，壯筋骨。 腰部疼痛，僵硬，彎腰活動受限者，可用土鱉蟲12g，川斷15g以活血化瘀，祛風止痛。 髖關節受累，疼痛劇烈，屈伸不利者，可用赤芍15g，白芍30g，伸筋草15g，川牛膝24g以活血化瘀，養陰柔肝，伸筋舒骨，緩急止痛。 兩膝關節腫脹，或有積液者，可用土茯苓30g，車前子15g，薏苡仁15g，貓爪草9g以清熱利濕，消腫止痛。 兩膝關節疼痛，活動后加重者，可用全蝎9g，赤芍15g，白芍15g以活血，養血，通絡止痛。 兩踝關節受累，腫脹疼痛，行走困難者，可用地龍12g，鉆地風15g，土茯苓30g以清利濕熱，搜風除濕。 白虎加桂枝湯岀于《金匱要略·瘧病脈證并治》：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。”為治療里熱盛兼表寒的溫瘧而設。后人將其發揚擴展治療痹證中屬熱者即熱痹。 臨床上癥見關節紅腫熱痛，惡風輕微，惡熱甚，屈伸不利，大熱汗出，口渴，煩躁，滿面紅赤，小便赤，大便正常或干燥，舌紅苔黃，脈滑數有力。 此乃風濕熱邪壅盛，外束于表，衛陽失司則惡風；濕熱蘊于中焦，熱盛于里，蒸津外瀉則汗出多，口渴，面赤，溲赤便干等。邪壅經脈，筋骨、肌肉不利則關節紅腫熱痛。 此時可用白虎加桂枝湯清瀉陽明熱邪，疏通經絡。臨床上宜加用青蒿、大青葉、土茯苓、虎杖、水牛角等清熱利濕解毒之味以增強清熱之力。 邪毒內伏，外邪引動是導致類風濕關節炎關節變形，而致肢體廢用的根本原因。 《素問·痹論》載：“帝曰：其時有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？岐伯曰：其入臟者死，其留連筋骨者間疼久，其留皮膚間者易已。”由于邪留連筋骨間者疼久。 病邪盛，邪毒伏藏于骨節。 濕為陰邪，其性黏膩，重著，濕與熱合，可出現《溫病條辨》所謂的“濕聚熱蒸，蘊于經絡，寒戰熱熾，骨骱煩痛，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之”的癥狀。濕與熱合，相互滋生。 因濕生熱者，多為飲食不節，脾胃受損，濕邪內生，郁而化熱。《醫學入門》言：“熱痹或濕生熱。” 因熱生濕者，臟腑積熱蘊毒，熱毒熾盛，臟腑氣機失于宣暢，水液不得宣通，聚滯而為水濕也。 劉河間言其：“濕病本不自生。因于大熱拂郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也。凡病濕者，多自內生。”正是指此機理。 因此，熱毒重可生濕，濕邪盛能化熱，濕熱毒交織于一體，痹阻經絡，流注骨節，著于筋脈，攻注臟腑形成風濕病活動期的反復發作，是難以根治的主要內在原因。 一、堅持守方。 使用清熱利濕解毒的方法治療類風濕關節炎緩解期需要一個時間過程，臨床療效不及使用辛溫香燥的藥物作用快，因為此病此期乃邪毒留滯骨節之痼疾，都是由漸而來，非一朝一夕之故，則其控制活動期的發展亦需要經過藥物作用于機體的量變，才能達到質變。 正如老前輩岳美中所言：“須假以時日，堅持服藥，使藥力積蓄到一定階段，則由量變達到質變。” 因此，不可因初用療效不顯著而放棄清熱藥物的治療，只有堅持守方，方能取效。 二、用藥以勝病為主不拘分量之多少。 活動期的患者除詳細詢問服藥史及胃腸道癥狀外，并注意根據病情、體質、耐藥情況用量有別。 對于熱毒熾盛而體質強者，不可拘泥于一般用量。正如張錫純在《醫學衷中參西錄》“用藥以勝病為主不拘分量之多少”中指出：“乃有所用之藥本可除病，而往往服之不效，間有激動其病愈加重，此無他，藥不勝病也。”臨床驗之，實屬經驗之談。 三、鞏固治療，抗復發。 作者認為，鞏固治療，抗復發仍存在著一個認識思維的問題。 當病情穩定或者說已從活動期進入穩定期后就認為是病已痊愈了？現代醫學的回答是：否。 從中醫方面作者認為，此時機體內仍存在著殘留的伏毒。 這一伏毒，當正氣虛弱，又值勞累、外感風寒、風熱或汗出當風、久傷取冷、居住潮濕、特別是上呼吸道感染時，外邪引動內伏之毒，則痼疾新發。 四、堅持使用水煎劑。 “湯者，蕩也；丸者，緩也”。湯劑的優點，李東垣《用藥法象》說：“湯者蕩也，去大病用之”。 湯藥煎煮時，時間宜長，前人謂“煎取其生而疏蕩，久煎取其熟而停留”。 因此，對穩定期的治療也不可純用補益之劑，也應長期使用少量清熱解毒的藥物組方的煎劑治療，隔日或每周2-3劑水煎服，以防止伏毒外竄經絡、骨節，痼疾新發。 五、清熱解毒藥可用于治療類風濕關節炎中的任何階段。 中醫中藥在治療類風濕關節炎中處于主導地位。特別是通過合理的使用清熱藥物和正確使用雷公藤類藥物后，使中醫中藥的治療效果顯著提高，已被中西醫所公認。 那么，清熱藥在活動期能發揮哪些作用呢？ 作者認為，清熱藥一為治本，即清熱利濕解毒，可消除病因，對內外之毒有清除作用；二為針對活動期的根本病機濕熱毒證而治； 三為治標，即消腫通絡止痛，以緩解癥狀；四為所使用的清熱藥物經配伍后無毒、副作用、無依賴性，長期服用而無毒害，無并發股骨頭壞死、骨質疏松癥、柯興綜合征等醫源性疾病之后顧之憂，能長期被患者接受。 清熱利濕解毒，消腫止痛的治療原則要貫穿于類風濕關節炎活動期的始終。 從類風濕關節炎活動期的整個病程來看，它表現為外邪因臟腑積熱，濕熱蘊結而從陽化熱，并由表及里，由經絡深入臟腑這樣一個過程，形成濕熱交織這一基本病理，因此，在治療上始終以清熱利濕解毒為主要方法。 但人體由于有筋骨之強弱，肌肉之堅脆，皮膚之厚薄，腠理之疏密，臟腑之盛衰，以及居住、飲食等不同，而表現出復雜的癥候。 如有的患者身穿厚衣，而關節紅、腫、熱、疼俱備，亦有關節怕風怕冷，遇陰寒加重，但關節疼痛、腫脹、灼熱，各種化驗指標異常， 對此，辨證的主要依據應以關節客觀癥狀為主，參考其他主觀癥候，以清熱利濕，消腫止痛為主要原則，并貫穿于活動期的始終，兼顧外癥，方可控制活動期發展； 若被兼癥所迷惑，重投辛溫香燥之品，可形成醫家誤認作風寒濕三氣雜至之說，概以外邪論治，誤用辛溫，陰液漸耗，其害立現的局面。 外感風寒濕邪是形成痹病的外因，因此祛風除濕，通絡止痛仍為治療本病不可忽視的原則。 風濕病活動期風寒濕邪雖已開始化熱或大部分化熱，但多數患者仍或多或少存在著寒濕滯留于肌表經絡，表現為寒束熱郁的復雜狀況，患者常因氣候突變而關節疼痛，腫脹加重。 因此，配伍一、二味性味辛溫芳香的藥物如羌活、獨活、桂枝等祛風除濕，通絡止痛，既可祛肌表經絡之邪，又杜絕外感肌表之寒濕漸次深入筋骨，臟腑，引起“其留連筋骨者疼久”的頑惡之疾。 少量應用，亦勿犯“發其汗，汗大出者，但濕去，濕氣在，是故不愈”的弊端。 另外，在大隊的甘寒苦寒藥物中加入少量的辛溫香燥之品，溫性被制，可去其辛溫之性，而存其止痛之用。 使用清熱藥治療后，絕大多數活動期病濕熱毒證大減，主要的癥狀如關節疼痛、腫脹、灼熱、痹熱等癥狀部分消失，此時，由于病久熱毒耗氣傷血，應注重使用補氣生血藥物，當歸補血湯為首選，重用黃芪是為關鍵。 張元素《珍珠囊》言黃芪“甘溫純陽，其用有五：補虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；長肌肉，四也；排膿止痛，活血生血，內托陰疽，為瘡家圣藥，五也。” 此時，配伍使用補氣藥黃芪，其目的在于：一可扶助由于內、外之邪耗傷之正氣，更有利于拒余邪于外出；再者黃芪充皮膚，肥腠理，實衛斂汗，祛風運毒，補氣固表以防外邪新入；三者有祛濕利尿作用。 脾胃為后天之本，氣血生化之源，風濕病活動期治療以清熱法為正治之法，但由于以下原因，必須配伍扶正健脾，顧護胃氣的藥物。 大多數患者在就診前已經有因長期服用糖皮質激素、非甾體消炎止痛藥出現了胃腸道反應。 清熱藥物畢竟為苦寒、甘寒之品，有寒涼敗胃之弊。 由于類風濕關節炎具有病情頑固、復雜、病程長以及治療療程長，患者需要長期服藥等因素，因此，在配方時常規的使用一、二味溫通、緩和藥性、顧護胃氣的藥物，如干姜、川椒、桂枝、炙甘草、炒谷芽、炒麥芽等。 目前臨床上治療風濕病濫用糖皮質激素者相當嚴重，就診的絕大多數患者有長期或間隔使用糖皮質激素或免疫抑制劑，經過系統治療的患者大多數病情得以控制，但大多數患者不規則使用，病情也并沒有得以控制，長期使用者又往往出現依賴性。 由于本類藥物導致的醫源性疾病愈來愈多，如股骨頭無菌性壞死，骨質疏松癥、血液系統及肝腎損害等等，逐漸被醫者所重視，患者亦有擅自停、減的實際情況。 那么風濕免疫病如何停、減糖皮質激素呢？如何辨證施治用藥治療呢？ 作者認為停、減糖皮質激素的用藥，既要參考現代藥理研究又要結合中醫辨證治療，但應符合中醫的辨證治療用藥為主，但中醫的辨證用藥必須建立在現代醫學的明確診斷分期之上，二者不可完全等同。 據臨床觀察，無臟器損害而以關節病變為主的活動期風濕病，停減糖皮質激素后，患者主要表現以關節疼痛，腫脹加重及體溫增高三大臨床癥狀。 中醫辨證仍屬于外感受風寒濕熱之邪，郁而化熱，濕熱痹阻經絡，流注骨節，復加之使用糖皮質激素后助陽化熱，傷陰耗氣，氣虛無力鼓動血液運行，陰虛血熱，灼津血瘀，以致形成濕熱毒瘀的局面，對此，治療仍以中醫辨證施治為主。 |
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