臨床研究//ERCP LC與LCBDE LC治療膽囊結石合并膽總管結石療效對比研究

孫正華vqhyu342 2021-04-23

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文章刊于

中華肝臟外科手術學電子雜志，2021，10（2）: 158-164.

作者：王偉龍溫子龍鄭宗敏朱文峰鄭強薛平

作者單位：廣州醫科大學附屬第二醫院肝膽外科

摘要

目的比較ERCP聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）與腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石療效及安全性。

方法回顧性分析2016年6月至2019年6月廣州醫科大學附屬第二醫院收治的147例膽囊結石合并膽總管結石患者臨床資料。患者均簽署知情同意書，符合醫學倫理學規定。其中男77例，女70例；年齡24～65歲，中位年齡53歲。根據治療方法不同分為ERCP+LC組和LCBDE+LC組。觀察兩組圍手術期情況和療效。兩組住院時間、住院費用等比較采用t檢驗，并發癥等發生率比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

結果 ERCP+LC組單次凈石率為92%（67/73），LCBDE+LC組為92%（60/65），差異無統計學意義（χ2=0.013，P>0.05）。ERCP+LC組膽總管最大直徑≤8mm者14例、>15mm者9例，LCBDE+LC組相應為0、19例，差異有統計學意義（χ2=-，6.077；P<0.05）。ERCP+LC組平均住院時間、住院費用分別為（12±3）d、（6.6±1.1）萬元，均明顯高于LCBDE+LC組的（9±3）d、（4.6±1.0）萬元（t=4.223，11.149；P<0.05）。ERCP+LC組術后急性胰腺炎、膽漏分別為7、0例，LCBDE+LC組相應為0、6例，差異有統計學意義（P<0.05）。ERCP+LC組和LCBDE+LC組術后結石復發分別為14、11例，差異無統計學意義（χ2=0.209，P>0.05）。

結論 ERCP+LC和LCBDE+LC治療膽囊結石合并膽總管結石療效相當，兩種微創術式各有優勢，膽總管無擴張者首選ERCP+LC，而膽總管明顯擴張、結石較大者LCBDE+LC更具優勢。

自20世紀70年代Kawai和Classen報道了內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）以來，隨著EST技術的應用，配合取石網籃和球囊，以及各種碎石技術的相繼運用，使內鏡治療膽總管結石的成功率大幅提高，達85%～90%，ERCP成為膽管結石的主要治療方法[1-2]。1991年出現了腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），充分顯示硬鏡的微創優勢，為微創治療膽管結石提供了新思路。經過多年的發展，ERCP+腹腔鏡膽囊切除術（LC）與LCBDE+LC成為膽囊結石合并膽總管結石的主要治療方法[3-4]。目前臨床上“序貫法”方案（ERCP+LC）和“一步法”方案（LCBDE+LC）均可達到治愈膽囊結石合并膽總管結石的目的，關于兩者的對比研究仍缺乏遠期隨訪的相關數據，業界尚存較大爭議。本文分析兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的療效及安全性，旨在為臨床應用提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年6月至2019年6月廣州醫科大學附屬第二醫院肝膽外科收治的147例膽囊結石合并膽總管結石患者臨床資料。其中男77例，女70例；年齡24～65歲，中位年齡53歲。根據治療方法將患者分為ERCP+LC組和LCBDE+LC組。兩組一般資料詳見表1。所有患者均簽署由醫院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。

二、納入與排除標準

1. 納入標準：首次治療膽囊結石合并膽總管結石；CT、超聲或MRCP發現膽總管結石；結石直徑≤20 mm；年齡18～65歲。

2. 排除標準：凝血功能障礙，INR>1.3，Plt<50×109/L；術前合并急性重癥胰腺炎、重癥膽管炎、膽道出血；嚴重肝臟疾病，原發性硬化性膽管炎；合并Mirizzi綜合征、肝內膽管結石、先天性膽總管囊腫；肝膽胰系統惡性腫瘤；膽管下段明顯狹窄，膽管狹窄處最大徑為近端膽管擴張處的1/2以下；無擴張者，膽管直徑≤2 mm；妊娠；既往膽道手術史（包括PTCD）及消化道重建史；失訪致臨床資料缺失者。

三、治療方案

1. ERCP+LC組：“序貫法”方案，先行ERCP，后行LC。全身麻醉（全麻），取左側臥位，電子十二指腸鏡依次通過食管、胃、十二指腸降段，尋找主乳頭，短鏡拉直，導絲輔助選擇性膽管插管，回抽見膽汁，透視下緩慢注入造影劑，明確膽管擴張程度、結石數量、位置、大小，較小結石（≤8 mm）行柱狀球囊擴張1 min后用球囊取出，較大結石則在乳頭11～12點方向行EST小切開（乳頭口至乳頭根部1/3）聯合球囊擴張1 min，以網籃取出或碎石后取出，球囊輔助造影無殘余結石后放置鼻膽管引流；術后根據腹部體征、淀粉酶等情況，1～3d內行“三孔法”LC，術后經鼻膽管造影，無殘余結石則拔除鼻膽管。合并膽源性胰腺炎者治療后行LC。

2. LCBDE+LC 組：氣管插管全麻進行“四孔法”操作，于劍突下、右鎖骨中線及右腋前線肋緣下建立操作孔，頭高腳底、右側抬高位，氣腹壓12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），先行膽囊切除，解剖胃十二指腸韌帶，確認膽總管后縱行切開1.5～2.0 cm，經劍突下操作孔置入膽道鏡，以網籃取石，確認取盡后留置T管引流，4-0可吸收線全層縫合膽管，經T管注入15～20 ml生理鹽水，若縫合處滲漏需加固1～2針至無滲漏，于溫氏孔放置腹腔引流管。術后6周行T管造影或膽道鏡取石，無狹窄及殘留結石則拔除T管。

四、觀察指標

1. 手術情況：包括取石成功率、單次凈石率、住院時間、住院費用。

2. 并發癥情況：（1）近期并發癥（術后1個月）包括ERCP相關并發癥（術后急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、穿孔等）和手術相關并發癥（出血、切口感染等）；（2）遠期并發癥（術后1月后）包括膽總管結石復發、急性膽管炎、膽管狹窄等。

3. 診斷標準：（1）膽總管結石復發診斷標準為首次確定取凈結石，復查CT、超聲或MRCP再次發生膽總管結石；（2）膽管狹窄診斷標準為ERCP或LCBDE術后1個月出現，MRCP或再次ERCP造影與術前比較膽管直徑變窄，除外占位性病變引起；（3）急性膽管炎診斷標準為出現Charcot三聯征，表現為腹痛、發熱、黃疸；（4）急性胰腺炎診斷采用人民衛生出版社第九版《外科學》標準，重癥胰腺炎判定參照Ranson標準及CT分級；（5）單次凈石率標準為首次ERCP或LCBDE即可取凈，造影未見殘余結石。

4. 隨訪：通過電話、門診或住院等方式進行隨訪，觀察患者遠期并發癥情況，隨訪時間截至2019年6月30日或失訪、死亡。

五、統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析。年齡、住院時間等正態分布數據以x±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗。并發癥發生率比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、一般資料比較

兩組一般資料除高血壓外，其余資料差異均無統計學意義，具有可比性（P>0.05，表1）。

二、結石情況與術式選擇比較

由表2可見，兩組結石大小和分布差異無統計學意義（P>0.05），但ERCP+LC組膽總管最大直徑較小（P<0.05），其中膽總管最大直徑≤8mm患者均采用ERCP+LC治療，直徑>15mm患者多采用LCBDE+LC治療。

三、近期療效比較

1.取石率：ERCP+LC組取石成功率為94%（73/78），1例LC中轉開腹，4例ERCP取石失敗，其中幽門狹窄1例，乳頭小腫物伴糜爛、插管失敗僅取活檢1例（病理證實為十二指腸乳頭惡性腫瘤），困難插管行預切開1例，乳頭位于憩室內無法插管1例，其余均成功手術。LCBDE+LC組取石成功率為94%（65/69），4例因腹部手術史或炎癥粘連中轉開腹，兩組取石成功率差異無統計學意義（χ2=0.000，P>0.05）。ERCP+LC組單次凈石率為92%（67/73），LCBDE+LC組為92%（60/65），差異無統計學意義（χ2=0.013，P>0.05）。膽總管直徑≤8mm者均行ERCP+LC治療，獲得良好臨床療效；兩組膽總管最大直徑8～10mm、10～15mm、>15mm患者均順利實施手術，并發癥可控。

2.住院情況：ERCP+LC組平均住院時間、住院費用分別為（12±3）d、（6.6±1.1）萬元，均明顯高于LCBDE+LC組的（9±3）d、（4.6±1.0）萬元（t=4.223，11.149；P<0.05）。

3.近期并發癥：兩組成功取石者均無發生重大不良事件及嚴重并發癥等情況，兩組總近期并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；但ERCP+LC組急性胰腺炎發生率較高，LCBDE+LC組膽漏發生率較高，差異有統計學意義（P<0.05，表3）。

四、遠期療效比較

ERCP+LC組69例獲得完整隨訪，隨訪時間2～36個月，中位隨訪時間21個月。LCBDE+LC組64例獲得隨訪，隨訪時間1～35個月，中位隨訪時間22個月。隨訪期間ERCP+LC組14例復發，2例因小結石無癥狀患者拒絕手術，12例再次手術治愈，其中9例行ERCP，2例LCBDE取石，1例開腹手術；LCBDE+LC組11例復發，1例未手術治療，9例行ERCP治愈，1例開腹手術。兩組急性膽管炎均保守治療好轉；LCBDE+LC組4例出現膽總管狹窄，其中2例合并膽總管結石，且有黃疸及膽道感染癥狀行ERCP治療，并行膽管壁刷檢，引流后治愈。兩組遠期療效差異無統計學意義（P>0.05，表4）。

討論

膽石癥是我國常見病，在超過70歲的人群中30%患有膽囊結石。根據人群普查資料顯示，膽石癥占2.36%～42%，其中膽囊結石合并膽總管結石患者占膽石癥患者的5%～29%[5]。膽囊結石與膽管結石常互為因果，10%～15%的膽囊結石患者最終繼發膽總管結石[6-8]。如今微創觀念深入人心，目前膽囊結石合并膽總管結石的微創治療主要有ERCP+LC與LCBDE+LC。

Rhodes等[9]研究認為LCBDE與ERCP單次操作的術后凈石率相當。Ding等[10]報道ERCP與LCBDE單次取石成功率差異無統計學意義（P>0.05）。馬大喜等[11]前瞻性分析114例患者中ERCP+LC與LCBDE+LC手術成功率差異無統計學意義（P>0.05）。本研究ERCP與LCBDE取石成功率、單次凈石率差異均無統計學意義，與國內外研究結果基本一致。

本研究發現ERCP+LC組住院時間、住院費用高于LCBDE+LC，究其原因為ERCP+LC需分期手術，術后仍需觀察數日，且操作器械精細昂貴。Bansal等[12]對168例LCBDE+LC及84例ERCP+LC患者進行分析，隨訪時間2009年2月至2012年10月，認為二者手術成功率相當，但前者具有住院時間短、手術程序簡潔、花費較少的優勢，與本研究結果一致。筆者從生活質量考慮，T管竇道的形成周期增加患者的不適感，且有T管脫落、竇道感染不愈合等風險，而ERCP雖分期手術，其實際治療時間反而得以縮短，生活質量得到保障。

田開亮等[13]的Meta分析顯示，ERCP+LC術后胰腺炎發生率明顯高于LCBDE+LC，膽漏發生率則明顯低于LCBDE+LC（P<0.05），而術后總并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。本研究亦顯示，ERCP+LC組急性胰腺炎發生率明顯高于LCBDE+LC組，膽漏發生率明顯低于LCBDE+LC組，而總近期并發癥發生率差異無統計學意義，急性胰腺炎、膽漏分別為ERCP、LCBDE的主要近期并發癥。Lyu等[14]納入1545例患者的Meta分析顯示，ERCP+LC組膽漏發生率較低，但胰腺炎發生率較高，LCBDE+LC組住院時間較短。究其原因與術式的不同操作路徑密切相關，在較大結石的治療中，ERCP不可避免地需行Oddi括約肌切開，有潛在導致近期并發癥如胰腺炎、出血、穿孔等，以及遠期并發癥如反流性膽管炎，并增加膽管癌的發病幾率[15]；相反，LCBDE對膽管壁切開損傷，雖Oddi括約肌完好，但存在膽管狹窄、膽漏、膽管炎等可能。陳小勛等[16]回顧性分析225例患者，行LCBDE106例，EST119例，隨訪1～6年，平均（3.2±0.8）年，LCBDE術后反流性膽管炎發生率為2.83%，EST為12.61%，認為LCBDE遠期療效優于EST。而本研究發現，除胰腺炎外，ERCP術后出血、膽管炎等并發癥與LCBDE差異無統計學意義，遠期隨訪中更未發現膽管癌變者，可能與樣本量小、隨訪時間短有關；本研究EST術后近、遠期膽管炎發生率均為7%，發生率較低與采用球囊擴張使括約肌短暫松弛，小切開保留了部分Oddi括約肌功能有關，既保證了取石成功率，術后細小結石可自行排出，又使膽汁反流、細菌逆行減少。更需關注的是遠期膽管結石復發，ERCP+LC為20%、LCBDE+LC為17%，差異無統計學意義，提示兩種術式的遠期療效相當。陸曄等[17]在172例成功行ERCP的患者中，術后27～71個月膽總管結石復發率為25.0%，急性膽管炎發生率為8.1%，且結石復發及急性膽管炎為主要遠期并發癥，與本研究結論大致相符。LCBDE結石復發的原因可能與術者腹腔鏡操作技術、膽道鏡的熟練程度，以及我國以膽色素結石為主，膽道鏡不能完全清除結石殘渣，Oddi括約肌完整情況下難以排出有關。納入本研究患者均為首次治療，排除了膽道手術史干預因素，EST小切開減少膽汁反流的影響，可能降低了膽管結石復發率，對此，目前文獻報道各異，而有研究認為，高膽固醇血癥、膽管擴張、乳頭旁憩室為ERCP+LC術后膽總管結石復發的獨立危險因素[18]。

Koc等[19]研究顯示3.5%的LCBDE患者術后殘余結石需行ERCP。本研究遠期隨訪LCBDE+LC組再次手術取石患者中，90%均為ERCP治愈，2例膽管狹窄并結石復發均由ERCP取石、擴張并支架引流，并行膽管壁刷檢，避免了開腹手術，可見ERCP獨特的可重復性優勢；對于取石術后的膽管良性狹窄，目前仍首選內鏡下治療[20]。歐洲指南認為，ERCP是既往膽囊已切除的膽總管結石患者首選及主要治療手段。此外，多次膽道手術史的復雜膽道疾病，ERCP有一定的治療成功率。值得注意的是，本研究1例患者術中意外發現乳頭小腫物伴潰瘍，病理證實為十二指腸乳頭惡性腫瘤，實現早發現、早治療，進一步體現了ERCP診治結合的獨特優勢。

LCBDE+LC一期即可完成膽囊結石及膽總管結石的治療，縮短手術時間，降低手術費用；膽總管直徑明顯擴張時，在保證結石取凈、膽總管下段通暢情況下，一期縫合膽總管或膽囊管擴張結石較小時經膽囊管取石是安全可行的，生活質量明顯提高，此時LCBDE更能體現其優越性[21-22]。同期處理二級支肝管結石，甚至碎石治療，且膽道鏡直視下有助于明確膽管病變情況，懷疑惡變可取活檢等；留置T管可造影，便于二次甚至多次取石；同樣，ERCP取石失敗者，行LCBDE是安全、有效的[23]。

然而，ERCP及LCBDE均存在手術難度增加及導致失敗的因素，如胃腸道重建術后、十二指腸憩室、乳頭部結石嵌頓、肝內膽管結石、膽道狹窄等的ERCP治療；既往腹部手術史，尤其是上腹部手術史，反復發作引起致密炎癥粘連等的LCBDE治療也存在較高的中轉開腹風險。

結合文獻及我們的經驗，ERCP取石一定程度受結石大小影響，當結石<15mm，成功率很高；當結石≥15mm，需聯合碎石取石器械；當結石≥25mm，則不宜行ERCP[24-25]。徐月梅等[26]研究發現，小切開聯合大球囊擴張治療直徑10～25mm膽總管結石安全可行，與大切開比較，顯著降低了出血率和機械碎石率，而不增加胰腺炎和高淀粉酶血癥的比例。周利國等[27]研究認為，膽總管直徑<10mm、膽總管中下段結石或老年膽石癥患者宜采用EST+LC，膽總管直徑>10mm的多發性較大結石、尤其是中青年患者應首選LCBDE+LC。但目前隨機對照研究較少。本研究中，膽總管直徑≤8mm者均行ERCP+LC治療，并獲得良好臨床療效，兩組膽總管直徑8～10mm、10～15mm、>15mm分組患者均順利實施手術，并發癥可控。因此，我們認為膽總管無擴張者首選ERCP+LC治療，LCBDE則存在較高膽管狹窄、膽漏的風險，且常規膽道鏡置入困難；膽總管直徑8～10mm者，兩種術式均可獲得良好效果，但建議LCBDE常規留置T管，降低膽管狹窄及膽漏風險，ERCP后則建議行內鏡下乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD），可避免乳頭括約肌切開；當膽總管直徑在10～15mm時，ERCP行小切開聯合EPBD，盡可能保護Oddi括約肌功能，以減少術后并發癥，LCBDE則可根據條件行膽總管一期縫合，經膽囊管取石或留置T管；膽總管直徑>15mm且結石>15mm時，ERCP需碎石網籃協助，手術風險增高，單次凈石率下降，LCBDE更具優勢。兩種術式的合理選擇、適應證的把握，對于成功手術、取凈結石及減少并發癥有重要意義。

ERCP留置鼻膽管可重復造影，明確有無結石殘留及膽管狹窄，預防術后乳頭水腫或殘留結石導致胰腺炎或膽管炎；ERCP術后恢復期可有效避免膽囊結石移位的風險；由于炎癥粘連或手術史至膽囊三角結構不清者，LC術的安全性得到保障。

綜上所述，ERCP+LC和LCBDE+LC治療膽囊結石合并膽總管結石療效相當，兩種微創術式各有優勢，膽總管無擴張者首選ERCP+LC，而膽總管明顯擴張，結石較大者LCBDE+LC更具優勢。微創是未來的趨勢，臨床應用中應根據患者個體化因素綜合考慮，選擇最佳的治療方案。隨著技術進步發展，相信膽囊結石合并膽總管結石的治療術式也會不斷更新，更加微創，促進患者快速康復。

（參考文獻略）

—END—

《中華肝臟外科手術學電子雜志》

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