【原】護理安全無小事！患者衛生間內摔倒死亡，家屬索賠33萬丨醫法匯

昵稱66831429 2021-04-26

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作者：醫法匯

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案情簡介

患者周大爺（78歲）因“急起胸痛13小時”到甲醫院診治，并入住該院心血管內科CCU病房，入院診斷“急性心肌梗死”。住院第4天醫院13時29分開始的監控視頻顯示：周大爺獨自下床行走，于13時30分許被CCU病房護士關注到，護士近前詢問并指示其CCU病房內衛生間方向，周大爺按其指示獨自進入該衛生間。13時35分許，護士急跑向衛生間，并隨即呼喊醫務人員，將周大爺抬出施救。甲醫院出院記錄載：“患者于13:35患者突然發現意識喪失、呼吸心跳驟停，監護顯示血壓、指脈氧測不出，立即予開放靜脈通路......但14:00患者呼吸未恢復，心電監測提示室性逸搏，血壓110/70mmhg，患者家屬考慮患者預后差，14:20放棄進一步搶救，自動出院。”出院病人費用明細清單顯示，周大爺因特級護理產生護理費300余元。

家屬認為，因甲醫院未盡監護責任，造成患者在醫院衛生間內跌倒，經搶救無效死亡，起訴至法院要求甲醫院賠償各項經濟損失共計33萬余元，立案案由為公共場所管理人責任糾紛。

法院審理

原審一審法院認為，患方主張患者周大爺的損害后果系因甲醫院未盡到特級護理責任所致，該案糾紛并非公共場所管理人責任糾紛，而屬于醫療損害責任糾紛，遂告知患方有變更訴訟請求的權利。因其不變更訴訟請求，該院駁回了患方的訴訟請求。患方不服，提出上訴。原審二審法院經審查認為：“上訴人訴稱其親屬在被上訴人處就醫時，因被上訴人未盡到監護責任，造成患者跌倒后經搶救無效死亡，因賠償問題雙方協商不成訴至法院，此應為醫患糾紛。一審法院立案時，將此糾紛定為'公共場所管理人責任糾紛’是錯誤的，可以根據當事人訴爭的民事法律關系的性質予以糾正，重新確立案由”，遂裁定撤銷原判，發回重審。

重審時一審法院，確定本案立案案由為醫療損害責任糾紛。案件審理過程中，患方仍堅持按公共場所管理人責任糾紛案由主張權利，并認為本案不需要鑒定，監控錄像能夠充分體現因被告沒有盡到監護保障責任而導致患者死亡。重審一審法院認為，患方主張的患者受到的損害事實，系在醫院診療活動中發生，患方所訴爭的民事法律關系應為醫患雙方的醫患糾紛，故本案應屬醫療損害責任糾紛，而非公共場所管理人責任糾紛。根據“誰主張、誰舉證”原則，患方應當舉證證明患者的死亡原因，醫療機構及其醫務人員在診療活動中醫療行為有無過錯等。而患方未能舉證證明，故應當承擔舉證不能的法律后果，判決駁回原告的訴訟請求。患方不服提起上訴，認為本案案由是公共場所管理人責任糾紛，法院不應依職權改為醫療損害責任糾紛。

二審法院認為，患者與醫院之間形成的是醫患關系，這是本案不爭的事實。根據已查明的事實，患者入院時病情危重，需要特級護理，從監控視頻上看，護理人員沒有制止患者下床方便的行為，亦未嚴格按照特級護理的規范要求對患者進行護理和照看。故可以認定醫護人員在護理期間確實存在一定的過失，醫方對此應承擔相應的責任。由于上訴人始終不申請鑒定，無法明對原因力大小作出精確判斷，結合患者的入院病情及家屬的放棄治療，患者的死亡原因與其自身疾病有關。因此，法院酌定甲醫院承擔20%的賠償責任，改判賠償患方各項損失共計6萬余元。

法律簡析

本案所涉兩個焦點問題，一是本案案由究竟是公共場所管理人責任糾紛還是醫療損害責任糾紛；二是本案未做鑒定，甲醫院是否應對患者的死亡承擔賠償責任。

一、關于本案案由的問題。

根據2020年修改的最高人民法院《民事案件案由規定》，公共場所管理者責任糾紛（原“公共場所管理人責任糾紛”），該案由是三級案由違反安全保障義務責任糾紛下的四級案由。《民法典》第1198條規定，賓館、商場、銀行、車站、機場、體育場館、娛樂場所等經營場所、公共場所的經營者、管理者或者群眾性活動的組織者，未盡到安全保障義務，造成他人損害的，應當承擔侵權責任......《基本醫療衛生與健康促進法》第46條規定，醫療衛生機構執業場所是提供醫療衛生服務的公共場所，任何組織或者個人不得擾亂其秩序。該法首次明確了醫院為“公共場所”，用法律的形式把醫院等醫療衛生機構執業場所列入了公共場所范圍。

安全保障義務通常指公共場所的管理人為了其管理范圍內的人身安全和財產安全而積極作為的義務，違反安全保障義務而產生的責任是不作為責任。而醫療損害責任是指患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員存在過錯，醫療機構需要承擔的責任，是過錯責任。本案中，患者并非因醫院的設備故障、不作為等原因造成損害，而是在診療行為中因醫務人員存在過錯而受到損害，依據《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋（2020修正）》（以下簡稱《解釋》）第1條“患者以在診療活動中受到人身或者財產損害為由請求醫療機構，醫療產品的生產者、銷售者、藥品上市許可持有人或者血液提供機構承擔侵權責任的案件，適用本解釋。”及《民法典》第1218條“患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”本案案由應為醫療損害責任糾紛。

二、關于未做鑒定醫院是否應承擔賠償責任的問題。

根據《民法典》的規定，醫療損害責任適用過錯責任歸責原則，在責任性質上，醫療損害責任屬于一種替代責任，由醫療機構對其醫務人員給患者造成的損害承擔賠償責任。《解釋》第4條亦規定，患者依據民法典第1218條規定主張醫療機構承擔賠償責任的，應當提交到該醫療機構就診、受到損害的證據。患者無法提交醫療機構或者其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據，依法提出醫療損害鑒定申請的，人民法院應予準許......因此，患方具有證明醫療機構及其醫務人員在診療活動中醫療行為有無過錯，過錯行為與損害后果之間是否存在因果關系，以及醫療過錯行為在損害后果中的原因力大小的舉證義務。

具體到本案，根據醫方的病歷資料，患者的護理級別為特級護理。通過國家衛健委發布的《醫療質量安全核心制度要點》中規定的“分級護理制度”來看，分級護理是指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。原則上，護理級別可分為特級護理和一、二、三級護理四個等級。依據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》的相關規定，對特級護理患者的護理包括以下要點：(一)嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；(二)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；(三)根據醫囑，準確測量出入量；(四)根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；(五)保持患者的舒適和功能體位；(六)實施床旁交接班。本案中醫方的護士沒有制止患者下床去衛生間，亦未嚴格按照特級護理的規范要求對患者進行護理和照看，從而被二審法院認定存在過錯。據此，患方雖然未申請醫療損害鑒定，但法院綜合考慮醫護人員在護理中存在的過失、患者死亡原因等因素，酌定醫療機構承擔了20%賠償責任。

醫療機構及其醫務人員一定要認真、嚴格遵守法律法規、部門規章，同時也要嚴格恪守醫療核心制度，建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

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