 抑郁癥狀可顯著影響精神分裂癥患者治療預后，需重視！ 周廣玉 教授 主任醫師，教授; 沈陽市精神衛生中心五病房主任; 沈陽醫學院兼職教授; 沈陽市勞動能力鑒定專家組成員; 擔任沈陽市精神衛生中心門診、住院患者診療工作及沈陽市各醫院精神科會診工作; 擅長精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥等精神障礙的臨床診療，撰寫關于難治性精神分裂癥、難治性抑郁癥方面多篇論文，多次獲沈陽市青年崗位能手，衛生局優質服務標兵等榮譽?，F任北方論壇雙相組委員及中國中醫藥促進委員會委員。 精神分裂癥是一組病因及發病機制未明的重性精神障礙，多于青年或壯年期起病，為緩慢起病或亞急性起病，以癥狀各異的綜合征為主要臨床表現，往往存在感知、思維、意志行為及情感等方面的障礙，其精神活動與環境不協調，并導致明顯的職業和社會功能損害。 有人認為，精神分裂癥出現情緒癥狀可能是一個很好的預后指標。然而，有證據表明，抑郁癥與較差的結局相關。抑郁發作或癥狀在精神分裂癥患者中經常發生，可能產生深遠的后果。精神分裂癥和抑郁癥患者更有可能復發，同時也會產生較差的生活滿意度、心理功能、家庭關系和藥物依從性。多項研究一致表明，精神分裂癥患者的生活質量（QoL）與抑郁癥狀呈負相關。 一項2019年發表的納入40項研究的薈萃分析提示，首發精神分裂癥（FES）患者中抑郁障礙和抑郁癥狀患病率分別為26.0%和43.9%。該薈萃分析結論指出，至少有1/4的FES患者會經歷達到診斷標準而需要進行治療的抑郁障礙，將近一半的患者會經歷嚴重的抑郁癥狀，以至于有必要進行診斷調查，從而進行臨床干預——不管他們是否真的達到了抑郁障礙的診斷標準。在FES中，抑郁精神病理表現突出，不僅表現為疊加的共病，而且表現為精神分裂癥疾病本身重要的癥狀域。 精神分裂癥患者自殺風險的增加與既往抑郁障礙、物質誤用或依賴、既往自殺企圖、激越和運動性不安、擔心精神崩潰、治療依從性差和近期損失事件相關。獨居患者自殺風險更大。自殺風險似乎與情感癥狀相關，而與核心精神病性癥狀無關。大多數自殺的精神分裂癥患者在首次發作后，在出現抑郁癥狀時自殺。 世界生物精神病學會聯合會(WFSBP)指南建議：精神分裂癥伴抑郁癥急性發作期的抑郁癥狀可能與抗精神病藥治療所致的精神病同時改善；因此，應等待抗精神病藥對情感癥狀的影響，而不是立即加用抗抑郁藥。 奮乃靜、氯丙嗪、五氟利多等第一代抗精神病藥物的作用機制是高度阻斷多巴胺D2 受體從而緩解幻覺妄想，改善陽性癥狀。因藥物高度阻斷中樞多巴胺 D2 受體后導致愉快感缺失，會加重原有的抑郁情緒，所以對于伴發抑郁的精神分裂癥患者的治療不宜選用典型抗精神病藥物，如果必須應用典型抗精神病藥，劑量也不宜過大。舒必利是個例外，對伴有抑郁癥狀的精神分裂癥可以選用。 氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑等二代抗精神病藥物除了對中樞神經系統的多巴胺 D2受體產生阻斷作用外，還阻斷5HT2A受體，改善陽性精神癥狀，還可以改善精神分裂癥患者的情感癥狀、認知癥狀及陰性癥狀。已經廣泛用于伴發抑郁癥狀的精神分裂癥患者的治療。 在已上市的三種新型SGAs（魯拉西酮、依匹唑哌和卡利拉嗪）中，僅魯拉西酮可能成為精神分裂癥伴相關抑郁癥狀患者的有效選擇。魯拉西酮是一種非典型抗精神病藥物，對多巴胺D2、5-HT2A和5-HT7受體具有高親和力（拮抗作用），對5-HT1A受體具有中等親和力（部分激動作用）。與其他SGAs相比，魯拉西酮治療精神分裂癥改善的主要癥狀包括抑郁癥狀和認知功能障礙。在匯總分析中，與魯拉西酮治療相關抑郁癥狀改善的效應值通常為中等。 主要被提倡作為精神分裂癥穩定期的輔助治療，大多數指南建議將抗抑郁藥給藥作為輔助治療，證據水平有限。大多數研究僅涉及在正在進行的FGA治療中添加抗抑郁藥；關于在正在進行的SGA治療中添加抗抑郁藥的證據仍然很少。有限的證據表明，當某些抗抑郁藥與抗精神病藥物聯合使用時，三環類抗抑郁藥和其他抗抑郁藥（SSRI，雙重再攝取抑制劑）可用于治療符合精神分裂癥患者重度抑郁癥(MDD)標準的抑郁癥狀。在聯合用藥時由于潛在的相互作用風險，非常有必要進行治療監測。 藥物控制不理想或對藥物耐受性差的患者，以及有嚴重自殺威脅的精神分裂癥伴抑郁癥狀患者，采用電休克治療可以快速改善患者的抑郁癥狀、精神癥狀及行為障礙，減少患者的自傷自殺風險，縮短起效時間，提高療效及患者治療依從性。 對于伴發抑郁癥狀的精神分裂癥患者，在聯用抗抑郁藥物基礎上，如果療效不滿意者，可考慮使用碳酸鋰、丙戊酸鹽、拉莫三嗪等心境穩定劑治療。碳酸鋰、拉莫三嗪等心境穩定劑對改善抑郁癥狀方面具有明顯的作用。同時碳酸鋰、 丙戊酸鹽等心境穩定劑是抗精神病藥物的增效劑， 協調改善精神癥狀、抑郁癥狀，穩定情緒，促進患者的康復。 當精神分裂癥患者在抑郁癥狀的影響下或處于疾病緩解期，隨著自知力恢復，患者會因為病恥感、社會關系破壞、病人角色的變化、經濟條件變差等問題，出現自卑、無助感、無望感等心理問題，易產生消極觀念或自傷自殺行為。心理治療可幫助消除患者以上不良的心理問題，尤其認知心理治療可使患者負性認知改變，情緒也會好轉。此外，心理治療聯合抗精神病藥物可消除患者的精神癥狀及抑郁癥狀。 如果自殺風險顯著且持續增加，應考慮使用氯氮平。精神分裂癥患者存在自殺傾向時的另一種藥物選擇是鋰鹽。鋰鹽已被證明可改善精神分裂癥患者的情感癥狀。此外，可以引入抗抑郁藥治療自殺傾向，并密切監測自殺意圖。 小結 抑郁癥狀是影響精神分裂癥患者治療預后的重要癥狀維度，早期識別和干預對改善患者治療預后意義重大。目前，臨床上對精神分裂癥患者抑郁癥狀維度識別和干預的重要性認識仍有提升空間，我們期望一線的臨床醫生更多的關注和重視精神分裂癥患者的抑郁癥狀，并在臨床治療決策中更多的對抑郁癥狀作針對性的評估和干預。
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