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國際醫學放射學雜志 作者：胡現寧 袁濤 劉武杰 全冠民 急性缺血性卒中（AIS）占全部腦卒中的比例高達87%，AIS具有高發病率、 高致死率及高致殘率的特點，及早診斷并干預治療是降低致死率和致殘率的關鍵。一些新發現的影像學征象有助于AIS預后評估和制定治療方案，其中包括突出靜脈征（prominent veins sign，PVS）。 PVS在2008年由Morita等首次報道，定義為磁敏感加權成像（SWI）上AIS病變周圍低信號靜脈較對側增多、增粗。PVS按分布部位分為不對稱顯著皮質靜脈征（APCV）及深髓質靜脈征（DMV），APCV主要位于皮質下區， DMV位于側腦室旁。因側腦室旁大量擴張的深髓質靜脈類似毛刷狀，DMV又被稱為毛刷征。
不對稱顯著皮質靜脈征（APCV） 
PVS形成機制可能為缺血引起小血管舒張導致靜脈容量增加，以及低灌注組織的氧攝取增加，導致脫氧血紅蛋白相對增加，因而SWI顯示為明顯低信號影。PVS可提示缺血腦組織灌注不足、預測缺血半暗帶、評價AIS病人臨床病情及預后，已成為近年來AIS的研究熱點。通常將PVS作為預測AIS病人早期預后的影像學指標，但具體意義尚存在爭議，可能與AIS病人病因、基礎疾病、責任血管病變程度、側支循環、局部血流灌注和代謝不同，或就診時間、治療方法差異有關。目前多數研究認為其與AIS預后不良有關。PVS顯示情況亦受多種因素影響，本文對PVS的影響因素進行綜述。 AIS病人發病至MR檢查的間隔時間影響SWI上PVS的顯示率。AIS發病早期即可出現PVS，但隨著時間推移，PVS出現率及顯示程度均呈下降趨 勢。An等對1例右側輕度偏癱伴失語的AIS病人在癥狀出現后5h、48h和12周進行SWI檢查，5h時PVS清晰可見；48h時PVS清晰度及數量明顯下降；而在12周復查時，SWI上病變周圍PVS與對側半球靜脈基本一致。這可能是因為缺血早期局部腦組織氧攝取分數（oxygen extraction fraction，OEF）增大，病變及其周圍區域脫氧血紅蛋白含量增高，磁敏感效應增強，PVS顯示清晰；而在有效治療后，血供改善或恢復，脫氧血紅蛋白含量下降，磁敏感效應減弱，PVS逐漸減少。另有多項研究分析了PVS出現率與發病時間的關系，如Baik等對19例超急性期AIS病人行SWI檢查，其中10例溶栓前SWI均顯示患側PVS，發病6h內出現率為100%。Park等對80例 AIS 研究的結果顯示，6h內有35例，6~24h有19例，24h后有10例出現了PVS。Liang等研究37例發病9h 內急性大腦中動脈（MCA）腦梗死病人，35例出現PVS（94.6%）。Cheng等分析35例24h內完成MRI檢查的AIS病人資料，25例（71%）出現PVS。Yu等發現發病3~7d內的43例AIS中，14例（33%）出現PVS。以上研究均證實PVS與AIS發病至MR檢查的間隔時間相關，PVS 出現率隨AIS發病后的時間推移逐漸下降，推測可能是由于側支循環開放或閉塞血管治療或血管自發性再通，病變區脫氧血紅蛋白逐漸下降及OEF正常化，導致PVS減少或消失。但是，各項研究結果存在一定差異，可能與樣本量較小、檢查時段不同、病例來源不同有關。PVS出現率及顯示程度與擴散加權成像（DWI） 上顯示的梗死體積大小相關。SWI上可見PVS可能是AIS病人腦梗死體積較大的標志。Yu等研究54例靜脈溶栓的AIS病人，病變側出現PVS更容易發生在梗死體積較大[平均體積為30.2 mL（16.4~ 46.4 mL）] 的病人中，靜脈正常組梗死體積僅為9.5mL（7.5~20.8 mL）。Payabvash等的研究結果類似，213例AIS中出現PVS的病人平均病灶體積為（81.9±144.4）mL，明顯大于無PVS者[（33.4±71.3）mL]。Lu等在應用定量SWI評估確定AIS灌注不足和半暗帶的研究中發現，PVS與梗死體積較大明顯相關，PVS 陽性組與陰性組病變體積（中位數和四分位數間距）分別為 14.50（2.25，29.50）mL和1（0，3）mL。PVS出現率與梗死體積相關，可能是由于AIS病變體積越大，局部低灌注越嚴重，缺氧程度越高，氧攝取量越高，局部毛細血管及小靜脈內的脫氧血紅蛋白含量越高，磁敏感效應越明顯，PVS顯示率越高。然而，少數研究結論與上述文獻不同。如Park等研究80例發病3d內的AIS病人，其中44例（55%）出現 PVS，無PVS組和有PVS組的病變體積分別為（182.5±148.7）mL和（37.3±48.9）mL。劉等將30例發病72h內的AIS病人分為不對稱靜脈低信號稀疏組與廣泛組，發現PVS的顯示程度和DWI序列病變體積較小相關，即體積越小，PVS越明顯，提示PVS與梗死體積呈負相關，但該研究病例較少，尚需大樣本分析證實。造成這種差異的原因可能是忽略了發病至MRI檢查的間隔時間影響，AIS后腦組織缺血缺氧是個持續動態變化的過程，不同發病時間缺血腦組織代謝程度不同，PVS也隨之變化。Park等和劉等的研究中均為發病72h內AIS病人，而Payabvash等研究對象是發病24h內的AIS病人。AIS急性期的PVS傾向于反映受累區域腦組織的代謝狀態，受損腦組織早期發生細胞毒性腦水腫，OEF增高，靜脈回流緩慢，處于低灌注狀態，故體積大者PVS顯示明顯；AIS 急性期之后的PVS可反映良好側支循環的建立，因而梗死體積小者PVS反而明顯。另外，這些研究納入病例的動脈病變部位及程度不同。Payabvash等納入的病例未區分動脈狹窄程度及閉塞部位，且大部分為動脈未閉塞病人；而Park等納入頸內動脈或MCA近端閉塞的AIS病人，側支循環建立受顱內動脈狹窄程度的影響，推測大動脈重度狹窄或閉塞者與良好側支循環相關，故病變體積較小者PVS明顯。PVS的顯示與責任動脈狹窄程度相關，動脈重度狹窄或閉塞者PVS顯示率高。推測其機制如下：責任動脈狹窄越嚴重，其遠端腦組織血流量減低越明顯，受累腦組織通過提高OEF維持局部氧代謝率，導致血管內脫氧血紅蛋白濃度增高，在SWI上可表現為PVS。Yuan等研究發現，無PVS組的MCA正常和輕度至中度動脈狹窄者明顯多于PVS組（82.14%和 23.08%）；而PVS組更多見MCA嚴重狹窄（76.92%和 17.86%），提示PVS與MCA狹窄程度密切相關。高等研究85例AIS病人，PVS陰性組（26 例）中9例（34.6%）為責任動脈嚴重狹窄或閉塞，PVS陽性組（45 例）中30例（66.7%）為責任動脈嚴重狹窄或閉塞；多因素logistic回歸分析顯示，責任血管重度狹窄或閉塞是PVS的獨立危險因素 （OR=5.546）。Mundiyanapurath等和Rai等的研究也證實PVS與動脈重度狹窄及閉塞明顯相關。由此可見，PVS更常見于責任動脈重度狹窄或閉塞者。Baik等研究19例大動脈閉塞病人溶栓前后PVS變化，發現19例PVS病人血管再通后，10例PVS消失，5例PVS減少，4例PVS與對側相等，從另一角度說明了PVS出現率與責任動脈狹窄程度相關。此外，PVS的顯示還與責任動脈病變部位有關，即病變越靠近動脈近心端，PVS 出現率越高，原因可能是責任動脈病變位于近心端時，腦組織低灌注范圍更大，程度更嚴重，靜脈內脫氧血紅蛋白含量增加更明顯。Chen等對22例AIS病人研究發現，15例出現PVS，其中9例在SWI上顯示有血栓，3 例血栓位于遠心端，6例位于近心端（66.7%）。Yu等也發現PVS陽性者動脈狹窄部位位于MCA-M1段比顱內頸內動脈（ICA）遠端、MCA-M2 段更高（64.3%、28.6%、7.1%）。但是，此類報道較少，因此尚需要更多、更大樣本的研究，明確PVS與責任動脈病變部位之間的相關性。
AIS發生早期，良好的腦膜動脈代償有助于改善缺血區血液供應，一級側支循環即Willis環屬支和二級側支循環即軟腦膜動脈和眼動脈均可能向 缺血區提供血流代償。軟腦膜血管是腦梗死周圍組織側支循環的重要組成，這些血管是慢流速細小血管，血氧飽和度較低，磁敏感效應較強，因此SWI可能顯示為低信號。Santhosh等提出，SWI上腦膜（包括皮質）附近的突出靜脈可能是側支循環。一些研究表明PVS與側支循環良好相關。Xu等利用液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列上的高信號血管征（ HVS）研究AIS軟腦膜側支循環，56例AIS病人根據有無PVS分為2組， PVS組顯示的HVS（23/27 例）高于無PVS組（14/29 例），且PVS與HVS顯著相關，亦即PVS與良好的軟腦膜側支循環相關。如上所述，側支循環受顱內動脈狹窄程度和速度的影響，大血管嚴重狹窄或閉 塞的AIS病人，將通過提高氧攝取分數來維持氧代 謝率的平衡穩定。在氧攝取分數增高或血流量下降時，通過側支循環開放提高腦血流量。OEF 增高引起缺血組織顯示PVS，因此推測急性大血管閉塞者PVS和良好的側支循環相關。然而，Verma等研究結論發現軟腦膜側支循環與PVS顯示程度呈負相關，側支循環較差者PVS明顯。該研究基于數字減影血管造影對腦膜側支循環分級發現，廣泛的PVS與腦膜側支循環較差相關，側支循環良好組PVS的Alberta卒中項目早期CT（ASPECT）評分顯著高于側支循環較差組（平均ASPECT評分分別為4.1和2.69），這表明PVS顯示 程度與軟腦膜動脈側支開放程度有關，側支循環越差，PVS出現率越高且越明顯；反之亦然。為排除發病至MRI檢查時間對PVS顯示的影響，該研究將檢查時間相近的病人根據側支循環是否良好分為2個亞組，同樣得出PVS與較差的側支循環相關的結論，并發現側支循環較差組PVS-ASPECT評分高于側支循環良好組（平均PVS-ASPECT評分分別為1.9和1.38）。上述研究中PVS與側支循環的相關性結論不同，可能與PVS分類不同有關。PVS出現還與局部腦血流低灌注相關，近年研究表明PVS與灌注加權成像（PWI）參數的相關性良好，特別是腦血容量（CBV）。AIS發生后，局部微血管代償性擴張。Wang等對47例經DWI確診的AIS病人進行研究，通過PWI及SWI檢查觀察PWI相關參數與PVS的相關性，結果發現16例PVS陽性病人中PWI顯示平均通過時間（MTT）、達峰時間 （ TTP）延長，腦血流量（CBF）、CBV下降。Yu等在探討PVS評估亞急性卒中病人預后的研究中發現，PVS與低灌注相關，PVS的出現與病變側CBF下降明顯相關。MTT是腦組織缺血狀態非常敏感的PWI參數。Luo等在半暗帶研究中發現，DWI-SWI不匹配與DWI- MTT不匹配顯著相關（r=0.76），SWI的PVS評估缺血半暗帶與MTT評估結果無明顯差異。另有研究也發現，PWI另一參數達峰時間（Tmax）＞6s可能也與 PVS的顯示有關。年齡、高血脂、高血壓等臨床因素與PVS顯示有關，但相關研究較少。Park等對80例發病3d內的AIS病人進行研究，發現PVS組年齡高于無PVS組[（69.3±16.4）歲和（74.1±9.3）歲]。高等對85例AIS病人研究發現，PVS組高脂血癥及吸煙的比例均高于無PVS組。Han等對61例MCA供血區AIS病人進行研究，分析PVS與腦血管反應性 （cerebrovascular reactivity，CVR）之間的相關性，結果發現PVS級別越高，病人年齡越大，CVR亦越高。推測可能由于年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙等危險因素影響新生血管的形成，引起CBF進行性下降， 導致局部脫氧血紅蛋白濃度較高，從而PVS顯示率 增高。Han等研究亦發現不同PVS分級的病人CVR差異顯著。CVR功能受損是腦血流代償能力下降的主要表現，PVS級別越高，這種血流儲備能力越低，CVR值下降越明顯。由于磁化率與磁場強度成比例，因此PVS出現 率不僅取決于脫氧血紅蛋白含量，也與場強有關， 即場強高的MRI上AIS病人的PVS出現率更高。Payabvash等對213例AIS病人的研究發現，3T-MRI上35例顯示PVS，而1.5T-MRI上僅5例（14.3%） 顯示，原因是MR場強越高，血氧水平依賴（BOLD） 效應越明顯，含有脫氧血紅蛋白的靜脈越容易顯示。隨著7T-MR設備用于臨床，AIS病人PVS的顯示率可能會進一步提高，最新研究已發現7T-MRI可以充分顯示非AIS病人的腦深部髓樣靜脈并進行量化評估；但目前利用超高場強MR對PVS的研究較少。綜上所述，病人發病至MR檢查的時間間隔、AIS梗死體積、責任動脈狹窄程度及部位、側支循環、血流灌注及MR場強等均會影響PVS顯示，提示評價PVS價值時應進行組間均衡性檢驗，以合理評估PVS征對AIS嚴重程度、臨床預后及治療方案的指導價值。迄今為止，有關PVS影響因素的研究 尚缺乏多種因素的綜合分析，且未考慮MR成像參數及臨床治療方法的差異，多數研究受限于樣本量且缺乏縱向評估的資料。因此，今后應開展對PVS分級或定量評估的研究以利于AIS的精準治療。
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