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肘關節損傷作為臨床非常常見的問題，在處理過程中需要術者熟悉肘關節解剖及相關手術入路。選擇合適的手術入路，充分暴露術野、盡可能保護神經等解剖結構、利用肌間隙或神經界面、保護軟組織，可以給患者帶來最大的受益。 臨床工作中，很少有關節像肘關節那樣需要術者熟悉如此多的入路。依據損傷部位和手術目的不同，可以選擇外側、后側、內側和前側入路。下面介紹幾種常用入路及要點以加深骨科醫生對肘關節入路的理解和記憶。 （一）肘關節外側入路 （1）外側入路適應證：肱骨遠端外側柱、肱骨小頭、橈骨頭等骨折以及橈神經深支探查修復手術等。常用Kocher入路。 （2）切口體表投影：肱骨外上髁后面開始，斜向遠端延伸至尺骨鷹嘴以遠3cm。 （3）操作步驟： 1）沿皮膚切口投影切開皮膚、皮下至筋膜層，可見尺側腕伸肌和肘肌之間有一白線狀的肌間隔，沿此肌間隔切開； 2）向兩側拉開尺側腕伸肌和肘肌，顯露關節囊、外側副韌帶復合體和旋后肌； 3）將前臂旋前，使橈神經深支遠離切口，并且在外側副韌帶尺側束前方切開關節囊； 4）如果需要進一步顯露，可以切開環狀韌帶，但向下切開時應避免損傷橈神經深支。 （二）肘關節內側入路 內側入路的適應證較少。經內上髁截骨內側入路可以良好地顯露肘關節結構，但由于需要游離尺神經和截骨，現已很少使用。由Kasparyan和Hotchkiss介紹的內側'過頂'入路提供了良好的肘關節顯露。 （1）適應證：內側'過頂'入路可以探查尺骨冠突和肘關節前方骨贅，尺神經探查修復等。 （2）切口：位于肘關節后內側，長15～20 cm。 （3）操作步驟 1）患者仰臥于手術臺上，患臂置于手臂托板上，切開皮膚和淺筋膜，于皮下組織中游離并保護前臂內側皮神經； 2）顯露行于內側肌間隔和內上髁的后方、肱三頭肌內側頭的凹溝中的尺神經和尺側上副動脈，向下經內上髁后方即潛入尺側腕屈肌的兩頭之間，將其游離出并予以保護、關閉切口時最好將尺神經前移； 3）切口近側切除5 cm長內側肌間隔，用骨膜起子于肱骨前側剝離肱肌并用寬Cobb拉鉤牽開； 4）旋前圓肌和部分屈肌腱從內上髁切斷，保留1.5 cm寬的尺側腕屈肌腱附著，并保留一定長度的腱袖以備關閉切口時縫合； 5）牽開旋前屈肌肌群顯露前方關節囊； 6）從肱骨后面牽開肱三頭肌可顯露后方關節囊。 （三）肘關節后入路 后側入路是目前最常用的入路，可以處理復雜骨折、肘關節置換等手術，因此有'肘關節的正門在后方'的說法。近年來，對后入路的關注明顯增多。 肘關節后入路適應證廣泛。切口可以偏外或偏內，可以充分顯露肘后部結構。目前經肱三頭肌肌腱之間離斷，或者從鷹嘴止點剝離的方法因為影響伸肘功能的康復，均不推薦使用。 而依據處理肱三頭肌的不同方法，可以將肘關節后入路分為4種方式： 1）肱三頭肌劈開：自肱三頭肌近端至遠端縱行切開肱三頭肌和肌腱，銳性骨膜下剝離肱三頭肌肌腱在尺骨鷹嘴上的附著； 2）肱三頭肌反折：在游離尺神經后，分離肱三頭肌內側的間隙，向外牽開肱三頭肌肌腱，顯露肱骨內上髁，此為尺側窗；或者分離肱三頭肌外側的間隙，向內側牽開肱三頭肌，可以顯露肱骨外上髁，此為橈側窗； 3）保留肱三頭肌：在游離尺神經后，沿肱三頭肌內側緣，從肱骨開始，在骨膜下自內向外剝離肱三頭肌，并向遠端沿尺骨近端內側切開前臂筋膜；用骨膜剝離子在骨膜下由內向外游離肱三頭肌在尺骨鷹嘴的附著，可以將整個伸肘裝置由內向外牽開； 4）鷹嘴'V'形截骨。 鷹嘴'V'形截骨有利于骨愈合，且允許早期功能鍛煉，在臨床中應用最廣泛。下面詳細介紹鷹嘴'V'形截骨入路。 1.適應證：肱骨遠端、尺骨近端和關節重建，腫瘤切除，感染和關節滑膜炎等手術。 2.切口：肘后正中線尺骨鷹嘴尖端以上10 cm處向下，經尺骨鷹嘴外側再向遠端延伸5 cm做切口。在尺骨鷹嘴尖部彎向外側，避免瘢痕位于肘關節負重部位。 3.操作步驟 1）切開皮膚、皮下、深筋膜，向兩側游離形成內外側全層的筋膜皮瓣，向兩側牽開； 2）在肘管內顯露并游離尺神經，直到支配尺側腕屈肌的第1個運動支，用橡皮條加以標記和保護，注意手術過程中不要過度牽拉之，以免造成尺神經牽拉傷； 3）顯露肱尺關節后側關節囊，切開關節囊后找到尺骨鷹嘴半月形切跡的裸區，準備截骨； 4）尺骨鷹嘴'V形'截骨尖端應朝向上肢遠端，由于尺骨鷹嘴截面的特殊形狀，使用擺鋸截骨時，不應超過尺骨鷹嘴深度的3/4，中間部分的軟骨下骨應該用窄骨刀完成； 5）截骨過程中紗布穿過尺骨鷹嘴切跡，提起鷹嘴、保護關節； 6）截骨后，將鷹嘴尖端連同肱三頭肌向近側掀起，顯露關節面； 7）術畢應用克氏針張力帶的方式固定尺骨鷹嘴，要求2枚克氏針平行置入，穿過尺骨前側皮質，注意將張力帶鋼絲埋在肱三頭肌腱深面。 （四）肘關節前入路 肘前有肱動、靜脈、正中神經等通過，肘關節前側入路(延長的Henry入路)血管和神經的并發癥發生率較高，近年來在臨床上已很少采用，主要用于顯露肘窩前方的血管神經結構，特別是用于肱動脈及正中神經前方入路探查。 操作步驟： 1）切口呈'S'形，起自肘橫紋上5 cm處的肱二頭肌內緣，向下并沿肘橫紋向外，再縱行向下沿肱橈肌前緣延長5～6 cm； 2）切口跨過肘橫紋時，不宜垂直，以免產生瘢痕。切開皮膚及皮下組織，游離并向兩側牽開皮瓣； 3）注意保護頭靜脈和貴要靜脈； 4）肱二頭肌內緣與貴要靜脈伴行者為前臂內側皮神經，自肱二頭肌外緣穿出與頭靜脈伴行者為前臂外側皮神經，術中均要加以保護； 5）在肱橈肌和旋前圓肌之間進行鈍性分離，顯露橈神經和橈動脈，橈動脈肌支需結扎，橈動脈返支除非需要廣泛暴露，最好保留； 6）如需顯露橈骨近端，前臂旋前，剝離旋后肌起點并牽向外側即可。 對于所有的肘部手術來說，手術入路的選擇首先是要保證手術的安全，而不是盡可能小的手術切口。在手術中，對肘部解剖結構的熟悉、手術操作的熟練、操作技巧的掌握是手術順利進行的重要保證。尤其是在肘關節復雜手術治療過程中，如何理清思路，從容應對復雜情況，順利開展手術，從而更好的恢復肘關節功能是值得所有骨科醫生不斷探索、學習的內容。 好醫術大學實操訓練營致力于培養醫生的動手能力，在最有限的時間內幫助醫生高效提升手術技能，專為骨科醫生量身定制，打造骨科界'黃埔軍校'！ 本次訓練營，好醫術特別邀請來自北京積水潭醫院的公茂琪教授帶來《肘關節復雜損傷手術訓練營》，從4例復雜的肘部創傷出發，通過理論與視頻內容相結合的方式，結合自身近30年的手術經驗，給大家帶來一場酣暢淋漓的Cadaver實戰訓練。  第一模塊 1.課前問題答疑梳理 2.肘關節三聯征單一外側入路由深至淺修復各穩定結構 3.冠狀突前內側面骨折的手術治療（過頂入路、前內側入路） 4.肘關節外側入路（KPLAN、劈指伸肌總腱、kocher） 第二核塊：學員分組操作 冠狀突前內側面骨折的手術治療（過頂入路、前內側入路） 肘關節外側入路（KPLAN、劈指伸肌總腱、kocher） 第三模塊 1.鷹嘴骨折脫位通過骨折間隙處理冠狀突，另取入路處理橈骨頭（后方縱切口演示） 2.橈骨近段骨折背側入路的必要性及陷阱演示（防治旋轉畸形與損傷橈神經） 第四模塊：學員分組操作 1.后方縱切口通過鷹嘴骨折間隙處理冠狀突、橈骨頭骨折固定 2.橈骨近端骨折背側入路（thompsom） 第五模塊：討論與總結 授課專家：公茂琪 北京積水潭醫院 招生范圍：年手術量200臺以上，致力于開展肘關節復雜手術技術規范化學習及提升的高年資骨科醫生。 招生名額：限定33人，名額有限，先到先得 講師介紹  公茂琪 主任醫師 北京積水潭醫院 1987.8—1993.7,北京醫科大學臨床醫學系；1993.8至今，北京積水潭醫院創傷骨科。 現任中華醫學會創傷學分會委員，中華醫學會骨科學分會骨科康復學組委員，中國老年學和老年醫學學會老年骨科分會常委，中國醫師協會上肢創傷專業委員會副主任委員兼秘書長，中國醫師協會骨科醫師分會肩肘外科專業委員會委員，中國醫療保健國際交流促進會骨科分會創傷骨科學組委員，SICOT中國部創傷骨科分會委員，中國研究型醫院學會關節外科學專業委員會肘關節外科研究學組委員，中國抗衰老促進會血栓防治專業委員會常務委員。 北京醫學會創傷學分會副主任委員，北京醫學會骨科學分會創傷學組委員，北京醫學會疼痛學分會委員會委員，北京醫學會手外科學分會委員。 AO講師團講師，北京大學醫學部骨科學學系教授委員會委員，AO創傷北京委員會委員。 《中國醫刊》編委，《中華肩肘外科電子雜志》編委，《中國骨與關節損傷雜志》編委，《骨科臨床與研究雜志》通訊編委，《中華創傷骨科雜志》特約審稿專家。 參與省市級基金課題8項，獲得省級成果一等獎1項，三等獎3項，主持北京市科委科研項目1項。 主編專著1部，在核心期刊發表論文10余篇，SCI兩篇。 臨床工作20年余，對各類創傷的系統治療具有較豐富的經驗。在復雜肘關節及前臂損傷及其晚期功能重建方面積累了較豐富的經驗。 |
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