【一般資料】
男性,13歲歲,學生
【主訴】
多飲、多尿1月余
【現病史】
患兒于1個月前無明顯誘因出現多飲及多尿，每日飲水量約4000ml，每日日間排尿約5-6次，夜尿約1-2次，具體尿量不詳，否認多食及消瘦表現，無皮膚瘙癢，無頭痛及頭暈，無乏力，無心慌等表現；入院前3天開始于家中自測空腹末梢血糖，分別為13.5mmol/L、19.5mmol/L、14.5mmol/L，今日為進一步診治來我院兒科門診，查空腹末梢血糖13.8mmol/L，并以“糖尿病”收入院。病程中患兒精神較好，神志清，無盜汗，食欲好，睡眠及大便正常
【既往史】
患兒平時身體健康。既往無類似病史，否認結核、傷寒等傳染病史及接觸史，否認心、肺、肝、腎等重要臟器疾病史。否認外傷史，否認手術史，無輸血史，否認藥物過敏史、否認食物過敏史。預防接種按計劃進行，已接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰質炎、麻疹疫苗、乙腦疫苗。
【查體】
T:36.2℃,P:120次/分,R:20次/分,BP:125/90/mmhg。BMI：33.46kg/m2，精神較好，神志清，頸部皮膚顏色略黑，表皮略粗糙，皮膚濕潤。咽部無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，節律齊，未聞及雜音，心音有力，節律齊，無雜音，腹部軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常，四肢活動自如，神經系統無異常。
【輔助檢查】
入院查血常規白細胞及分類大致正常，CRP及降鈣素原正常，血沉正常，糖化血紅蛋白升高，ASO升高，離子大致正常，空腹血糖升高，腎功大致正常，血淀粉酶升高，肝功谷丙轉氨酶升高，血脂甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均明顯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。尿淀粉酶測定正常，新型冠狀病毒核酸檢測陰性，心電圖：竇性心動過緩及不齊，彩色多普勒超聲檢查:肝、膽、胰、脾(常規)：肝臟形態飽滿，被膜光整,表面光滑，實質回聲細膩增強，管腔結構顯示欠清，門靜脈寬約10mm，膽總管及肝內膽管無擴張。胸片：兩肺門大小，位置及密度正常。兩肺血管束走行自然，雙肺紋理增強,達到肺野外帶，未見扭曲及聚攏。患兒入院查血脂：甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均明顯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，故提示患兒為混合型高脂血癥，患兒入院查肝功丙氨酸氨基轉移酶明顯升高，故診斷肝功能異常成立，患兒入院查ASO明顯升高，故診斷鏈球菌感染，根據肝膽脾彩超檢查，故診斷脂肪肝成立。甲狀腺功能測定（7項）大致正常；糞便常規正常；胰島素測定正常，血清C肽測定正常。糖尿病自身抗體正常，25羥維生素D血清濃度監測：維生素D2：＜1.6ng/ml，維生素D3:4.9ng/ml，維生素D：5.4ng/ml，補充診斷：維生素D嚴重缺乏，日8次測血糖逐漸控制在餐前血糖5-8mmol/L，餐后血糖5-10mmol/L，睡前血糖6.7-10mmol/L，凌晨2點血糖4.5-9mmol/L，日2次測血壓控制在130/80mmHg左右。
【初步診斷】
糖尿病,肥胖癥
【診斷依據】
（一）糖尿病：1、多飲、多尿1月余。2、輔助檢查：連續4日空腹末梢血糖＞7.0mmol/L。（二）肥胖癥：患兒為13歲男性青春期兒童，體重為99kg，身高為172cm，計算BMI數值為33.46kg/m2，超過同年齡同性別的第95個百分位。
【鑒別診斷】
1、2型糖尿病：本病為胰島素分泌不足或胰島素抵抗所致，多見于年長兒，肥胖兒，起病隱匿，臨床癥狀不典型，多有家族糖尿病史，本患兒發病較急，體型肥胖，家族中爺爺有糖尿病，注意該病可能，待進一步行糖尿病自身抗體、C肽等檢查協助診治。2、1型糖尿病：本病是在易感因素的基礎上，外界環境因素作用下，所致的胰島β細胞自身免疫性破壞，需終生使用胰島素治療，高發年齡段為學齡前及青春期，臨床有三多一少表現，常以糖尿病酮癥起病，本患兒為青春期兒童，有多飲、多尿表現，需注意本病可能，待進一步完善糖尿病自身抗體、C肽、胰島素測定協診。3、自身免疫性多腺體病：本病為兩個或兩個以上內分泌腺體受累的自身免疫性疾病II、III型均可出現1型糖尿病表現，如合并庫欣綜合征、尿崩癥等疾病，故需除外本病，目前診斷依據不足，待入院后查甲功7項等檢查協診。
【診治經過】
入院給予二級護理，日8次（三餐前、三餐后2小時、睡前、次日凌晨2-3時）監測指尖血糖，日2次測血壓；予二甲雙胍1g/次，日2次口服改善機體對胰島素敏感性而達到降糖目的；根據監測指尖血糖數值給予皮下注射胰島素降糖治療。患兒入院查血脂：甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均明顯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，故提示患兒為混合型高脂血癥，給予瑞舒伐他汀5mg/次，日1次口服降血脂治療；患兒入院查肝功丙氨酸氨基轉移酶明顯升高，故診斷肝功能異常成立，給予葡醛內酯片100mg/次、水飛薊賓膠囊70mg/次，均日3次口服保肝降酶治療。患兒入院查ASO明顯升高，故診斷鏈球菌感染成立，給予芐星青霉素肌注治療。根據肝膽脾彩超檢查，故診斷脂肪肝成立。25羥維生素D血清濃度監測：維生素D2：＜1.6ng/ml，維生素D3:4.9ng/ml，維生素D：5.4ng/ml，補充診斷：維生素D嚴重缺乏，予維生素D滴劑每日2000U口服，并每日攝入鈣劑500mg。患兒入院后無發熱，無頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無意識障礙，無抽搐，日8次測血糖逐漸控制在餐前血糖5-8mmol/L，餐后血糖5-10mmol/L，睡前血糖6.7-10mmol/L，凌晨2點血糖4.5-9mmol/L，日2次測血壓控制在130/80mmHg左右，患兒目前無不適癥狀，進食較好，睡眠好，大便正常，尿量正常。近3-4日血糖控制較平穩，考慮疾病臨床癥狀好轉可出院。
【臨床診斷】
糖尿病,肝功能異常,混合型高脂血癥,鏈球菌感染肥胖癥脂肪肝,維生素D嚴重缺乏
【分析總結】
患兒以多飲、多尿為主訴，入院監測末梢血糖高于正常，目前診斷糖尿病成立。根據患兒肝膽脾彩超提示肝臟形態飽滿，被膜光整,表面光滑，實質回聲細膩增強，故診斷脂肪肝成立，考慮與患兒肥胖有關。糖尿病分為1型、2型、特殊類型糖尿病，1型糖尿病是由多種病因導致的胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷引起，以青少年及兒童多見，易發生酮癥酸中毒；2型糖尿病發病機制是遺傳因素加環境因素等，包括年齡、體重、有無基礎病，肥胖是常見誘因，本患兒有家族糖尿病病史，考慮2型糖尿病可能性大，待完善胰島素抗體、C肽數值、胰島素等相關檢查以明確患兒糖尿病分型。患兒糖尿病診斷明確，目前予胰島素皮下注射強化治療使血糖數值恢復正常，減輕糖毒性對胰島功能的損害，根據血糖數值恢復后最終恢復口服降糖治療，同時患兒存在血脂代謝異常、黑棘皮病、脂肪肝等表現，存在代謝綜合征，考慮與肥胖相關，需改變生活方式，減脂減重，避免遠期心血管系統并發癥的發生，糖尿病不能治愈，需終身治療，隨糖尿病病史延長可累及多臟器，如心腦腎眼等臟器，如并發感染，可加重糖代謝紊亂，重者出現糖尿病酮癥。患兒入院后時測血壓舒張壓及收縮壓均高于正常，結合患兒有肥胖誘因，需注意高血壓可能，入院后繼續監測血壓變化。患兒心電圖提示心律不齊，考慮與患兒青春期植物神經調節紊亂有關，一般不予特殊治療，指導清淡飲食，避免勞累及情緒緊張，可定期復查。診療計劃：1、二級護理，日2次測血壓，日8次監測末梢血糖；2、根據晨起空腹血糖偏高，今日調整睡前甘精胰島素為34U，三餐后血糖大致正常，繼續給予門冬胰島素8U三餐前皮下注射；3、繼續給予二甲雙胍1g/次，日2次口服調整血糖，瑞舒伐他汀5mg/次，日1次口服降血脂治療，葡醛內酯片100mg/次、水飛薊賓膠囊70mg/次口服降血壓等對癥治療；4、監測血糖變化；5、監測生命體征和評價神經系統體征。共住院9天，患兒無不適癥狀，進食較好，睡眠好，無多飲及多尿表現，近日血糖控制較平穩，考慮疾病臨床癥狀好轉，可出院。出院后注意事項：1、糖尿病健康宣教；預防感染；2、糖尿病飲食（總熱卡2000千卡；食物能量分配：碳水化合物55%，蛋白質20%，脂肪30%；熱量分配：早餐2/10，午餐3.5/10，晚餐3.5/10，睡前點心1/10）建議清淡、忌油膩飲食。3、適量運動；建議行走、跳繩、籃球等戶外活動。4、在家自我檢測血糖（餐前、餐后2小時、睡前、凌晨2點），建議血糖控制目標：餐前血糖5-8mmol/L，餐后血糖5-10mmol/L，睡前血糖6.7-10mmol/L，凌晨2點血糖4.5-9mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.5%。5、每3個月隨訪糖化血紅蛋白；每半年隨訪尿微量蛋白；每年眼科就診眼底檢查；監測體重、身高及生長速度。6、血糖波動明顯立即就診；嘔吐、腹痛、精神萎靡等不適立即急診就診查血氣分析。7、速效+長效胰島素用法：（1）長效胰島素用量需聽從醫生意見（2）早餐后2小時或中餐前血糖高/低處理：增加/減少早餐前速效胰島素；（3）中餐后2小時或晚餐前血糖高/低處理：增加/減少中餐前速效胰島素；（4）晚餐后2小時或睡前血糖高/低處理：增加/減少晚餐前速效胰島素；（5）每次增加或減少胰島素0.5-1單位胰島素；（6）臨時補充：只能加或減速效胰島素0.5-1單位胰島素。8、監測血壓，每日1-2次測血壓，控制血壓在130/80mmHg以下。9、予二甲雙胍1g/次，日2次隨早晚餐口服，兒科長期隨訪，必要時內分泌及心理科就診。10、予瑞舒伐他汀5mg/次，睡前1次口服，長期口服至體重恢復至同年齡同性別生長發育曲線中位數左右。11、出院后每4周兒科門診肌注芐星青霉素治療，至ASO恢復正常。12、出院后繼續給予葡醛內酯片100mg、水飛薊賓膠囊70mg，均日3次口服2周，門診復查肝功檢查。13、出院后繼續給予維生素D滴劑2000U，鈣劑500mg，日1次口服補充維生素D治療3個月，門診定期復查維生素D檢查。14、出院后1個月門診復查肝腎功、血糖、糖化血紅蛋白檢查；15、避免出入公共場所，避免接觸密集人群，以免反復交叉感染，病情變化兒科門診隨時就診。
