因勢利導，宣通三焦氣機！分消走泄法治療寒地兒童三焦雜證

摘錄中醫 2021-05-12

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近年來，中華中醫藥學會兒科分會副主任委員、龍江名醫王有鵬教授帶領團隊搜集文獻、查找史料，通過翻閱寒地兒科學派各醫家現存著作及臨床手札，并探訪其后代弟子，對寒地兒科醫家學術進行歸納總結，并在臨床應用的基礎上，創新性地應用分消走泄法治療寒地兒科疾病，收效甚佳。

寒地兒科學派特色

寒地主要指北疆高寒地區，以緯度高、冬季長、氣溫低為主要特點。地域霄壤之殊會造成飲食結構、起居習慣迥然有異，獨特的致病因素結合兒童生理病理特點，易形成極具地域特色的疾病譜系與發病特點。寒地兒童體質濕熱偏多，主要由于地域寒冷，百姓經常嗜肥咸厚味以御寒。寒地兒童較成人更易偏嗜肥甘，造成脾胃損傷，水濕運化失常，痰濁內生。這種現象一方面是因家長對兒童的飲食嬌縱造成，另一方面是由于氣候寒冷，活動受限，多食肥甘而運動消耗欠缺，易氣血凝滯，故寒地兒童形體多見相對敦厚、壯實，甚至肥胖。由此，寒地兒童多濕熱為患。

濕乃重濁之邪，熱乃熏蒸之氣，一經感受，即如王孟英《回春錄·濕溫》所言：“漫無出路，充斥三焦，氣機為其阻塞而不流行。”不管是外部因素或是內部因素，其引發的病機變化都與氣機運行有關，而人體氣機的運行則與肺、脾、腎三臟密切關聯。王有鵬結合三十余年臨床經驗提出，針對濕熱為患應首選分消走泄法，給邪以出路，濕去熱不獨存，濕去氣機條達，則疾病的治療可達事半功倍之效果。

分消走泄法是溫病治療學上的一個分支，從文獻上追溯源頭，可發現其最早載于《黃帝內經》，方出仲景，法于北齊，詳于清代，清代溫病學家葉天士在《溫熱論》中談到外邪傳至氣分時曰：“此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”從文獻學角度看，自此便明文提出了分消走泄法。分消走泄中的“分消”有兩種含義，一方面是以部位而言，從人體的不同部位消解病邪；另一方面一是以病而言，分不同的病證消邪。“走泄”則是指用生性流動之藥物，使濕熱之邪通泄于體外。溫膽湯是分消走泄法的代表方劑，其合方在寒地兒科應用效果頗佳。王有鵬以寒地兒科學術思想為基礎，推陳出新，利用溫膽湯合方治療兒科疾病，并針對病位的不同處以不同的方藥。

濕熱邪伏上焦

濕熱邪伏上焦，是寒地兒科最常見疾病，包括咳嗽變異性哮喘、咳嗽、支氣管炎、肺炎、感冒等呼吸系統疾病。尤其是肺熱未盡，痰濁較明顯的濕熱體質患兒應用分消走泄法治療效果頗佳。以臨床最常見的咳嗽變異性哮喘為例，該病是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等重要體征，但有氣道高反應性。小兒咳嗽變異性哮喘的發病多與環境因素、遺傳因素、過敏因素及反復呼吸道感染等緊密相關。寒地冬季氣候干燥，室外氣候酷寒凜冽，而室內暖氣開放，造成室內外溫差大，加之小兒先天臟腑嬌嫩，御邪能力差，多易熱邪犯肺，此為外因。北方小兒慣食肥甘濃咸，并且先天脾胃虛弱，易致食入不化，胃脘積滯，日久則內熱蘊濕，此為內因。內外因結合，邪熱搏結，使患兒濕熱蘊肺，咳嗽纏綿難愈。

近代醫家根據咳嗽變異性哮喘的臨床表現，將其定名為“哮咳”，并提出小兒哮喘的發病與“痰蘊狀態”體質相關聯。而基于寒地氣候特點及飲食習慣等因素，寒地小兒容易濕熱內生而蘊痰，故運用分消走泄法及其代表方溫膽湯與經典方合用臨床效果顯著。臨床上可選用瀉白散合溫膽湯加減組成瀉白溫膽湯進行治療，以瀉白散清瀉肺熱，以溫膽湯分消走泄，諸藥合用通利三焦，兼以化痰。溫膽湯藥性平和，可理氣化痰，祛濕而不傷陰，清熱而不傷正，其化痰祛濕、通利作用優，但“清”的力量不足，故合瀉白散加強清熱之力，則可清除積滯伏火，清熱化痰止咳。

瀉白溫膽湯的藥物組成為桑白皮、地骨皮、陳皮、清半夏、竹茹、茯苓、枳實、側柏葉、炙百部、桔梗、玄參、貝母、桔梗、生甘草。清半夏辛溫，長于燥濕化痰；陳皮味辛苦，性溫，理氣健脾化痰；竹茹甘而微寒歸肺、胃、膽經，可止嘔除煩，清熱化痰；再佐以枳實下氣消痰；茯苓健脾滲濕；桑白皮味甘寒性降，入肺經，能瀉肺火兼平喘；地骨皮味甘淡性寒，歸肺經，善清瀉肺熱，可清虛熱與實熱；玄參、貝母、桔梗等具有潤肺止咳、利咽止痛之功；甘草調和諸藥。諸藥共用以恢復肺之宣發肅降功能，清中有潤、瀉中有補。

本方之特點是清瀉肺中伏火以除郁熱，與小兒“稚陰稚陽”之體、“易寒易熱”之生理特點亦甚吻合。全方藥性柔和，無寒熱偏性，諸藥相合，溫涼相配，清熱而不過于苦寒，化痰祛濕而不過于溫燥，補瀉兼施、養正驅邪，調和為主，共奏理氣化痰、清膽和胃、通利三焦之功。寒地小兒濕熱內蘊之體，濕性黏滯，溫膽湯通利三焦，以達祛濕之本，濕去則熱無所依，故用溫膽湯可使膠著黏膩之濕通利；瀉白散清泄肺熱之力強，故與瀉白散合用，濕熱素蘊之因得祛，肺中郁熱得清。諸藥合用，清肺熱力強，咽喉得利，濕熱得消，標本兼顧。

濕熱困阻中焦

部分家長對小兒過于溺愛，日常喂養方式不合理，肥甘厚味不斷，瓜果冷飲不節，容易損害小兒脾胃，導致飲食不運而成積滯，日久則內生濕熱，脾胃濕熱使原本虛弱的脾胃更甚，如此惡性循環，最后釀成小兒脾胃濕熱之證。小兒體質享于父母，父母過食肥甘厚味的濕熱體質亦會影響小兒。濕熱之邪困阻中焦，使脾胃運化失職，脾津不能上呈于口，易于食不知味、食欲下降；水谷精微不能運行周身濡養四肢經脈肌肉，致使機體失養影響小兒生長發育，出現體重不增甚至下降；脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣虛肌表不固，則易汗出，易感受外邪、催患他病；濕熱困于脾胃，胃氣上逆，引起嘔吐；濕熱下注，則出現溲黃，大便溏。

治療寒地兒科脾胃系統疾病時需詳審其病機，濕熱困阻中焦進而傷及脾胃，因脾主運化津液，脾胃受損則津液不能正常輸布，很容易凝聚成水濕，而水濕常常能郁滯氣機，氣機郁滯日久又會化熱，由此則濕熱并存，正如清代溫病學家薛生白在《濕熱病篇》所言“熱得濕而愈熾，濕得熱則愈橫”。若單純的消積導滯僅能祛除食積，而對于食積所致的濕熱證則難以奏效。甚至若導滯太過，損傷脾胃陽氣，則易使濕邪內陷，變生諸癥。故當在消食導滯的基礎上，用分消走泄法祛除濕熱。用藥時應注意改善患兒體質，運用分消走泄之法，在顧護脾胃的基礎上，采用開上、暢中、導下的方法將脾胃中濕熱從機體不用部位分別驅除。臨床常用溫膽湯合枳術湯加減組成溫膽枳術湯治療厭食、積滯等消化系統疾病。

溫膽枳術湯是在溫膽湯的基礎上加上雞內金、蒼術組成，方中雞內金消食積，為君；枳實配檳榔行氣導滯，由中焦達下焦，為臣；蒼術燥脾濕、醒脾、運脾氣，陳皮、茯苓等理氣健脾，氣行脾健則濕化；食積日久可化熱，竹茹、半夏祛除所蘊之濕熱，半夏功善燥濕化痰，降逆和胃，竹茹清胃院之陽，清上焦之熱，上五藥共為佐；甘草調和諸藥為使。諸藥相合，共奏消積導滯之功，積滯去，濕熱除，其病可愈。

在溫膽枳術湯基礎上隨癥加厚樸、薏苡仁、白術、白豆蔻、佩蘭、焦六神曲、炒麥芽、焦山楂等藥，收效頗佳。半夏、陳皮之辛溫可配積實、厚樸辛開苦降，行氣開郁，燥濕化痰，降逆和胃，將濕熱從大便而出；薏苡仁淡滲利濕，通三焦而泄熱，三焦氣機通暢，升降之樞通利，則濕熱可從三焦而分而泄之；白術燥濕健脾，理氣和中，助運；白豆蔻、佩蘭芳香暢中醒脾，以助濕運；焦六神曲、炒麥芽、焦山楂，消食和胃，除已停之積。分消三焦，達到“開上，暢中，導下”的作用，使濕熱之邪從三焦分而泄之，并時時顧及小兒“脾常不足”的生理特點，顧護脾胃，祛邪而不傷正，運脾而不留邪，使濕熱之表邪由氣化而解，里邪自大、小便而出，表里巧解之妙法也。

濕熱蘊結下焦

從小兒生理病理特點看，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾腎不足，肝常有余，受外邪襲擾本易生熱，加之小兒多被家長寵溺，性情急躁，凡所欲不隨即哭鬧，長此以往，情志所傷，肝火內擾致肝失疏泄，久之肝經郁熱。肝經郁熱下移與水結于膀胱化生濕熱，影響三焦氣化，致使水道失調。吳鞠通《溫病條辨》言：“中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。”中焦濕熱阻滯，脾胃濕熱殃及肝膽，使得上焦之氣不降，下焦之氣不升，濕熱蘊結下焦，可引發一系列下焦疾病，如遺尿、尿頻、尿急、腎炎等。

濕邪重濁黏滯、彌漫三焦、纏綿難化，與熱邪交織，如油入面，更難祛除。故葉天士等歷代著名醫家提出分消走泄之法，以宣展氣機、運化濕濁之品分消濕熱之邪。正如徐靈胎所批云：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法。”華岫云則說：“若濕阻上焦者，用開肺氣、佐淡滲、通膀胱。是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也。若脾陽不運，濕滯中焦者，用術樸姜半之屬，以溫運之，以苓澤腹皮滑石等以滲泄之。亦猶低洼濕處，必得烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開溝渠以泄之耳。”溫膽湯作為分消走泄法的代表方劑，一直被視為“走泄濕熱”的首選，基于現今小兒特點，王有鵬繼承并發展了葉天士的分消走泄法，臨床使用止遺溫膽湯治療小兒遺尿癥，通過分消上下之勢，解利三焦，臨床效果顯著。

止遺溫膽湯主要由茯苓、清半夏、麩炒枳實、姜竹茹、陳皮、石菖蒲、炙麻黃、生甘草等藥物組成。該方藥味不繁，但療效出奇，方中竹茹清中上焦之熱，順氣和胃以固本；半夏、陳皮梳理中焦，健脾和胃以治本，辛溫化濕以除標；茯苓淡滲，健脾以升清，利尿以逐邪，使濕邪有徑外出；枳實瀉下焦之熱，通腑順氣，使濕熱之邪從大便出；石菖蒲開提肺氣，且善化濕濁，開竅醒神；炙麻黃上宣肺氣；甘草益氣和中，調和諸藥。上述諸藥共同作用，起到清熱化濕、分消三焦的特殊作用，共奏宣開上焦，暢通中焦，滲泄下焦之功。縱觀止遺溫膽湯全方，采用分消走泄法，針對病因施治，因勢利導，清熱利濕，宣通三焦氣機，使濕熱從他處而走，從而達到止遺的功效。

臨床中只要辨證準確，基于分消走泄法結合寒地兒科特點，合理遣方用藥，即可效如桴鼓。

文｜黑龍江中醫藥大學楊陽劉璐佳

編輯｜徐婧

審核｜厲秀昀白曉蕓

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