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麻黃類方之麻黃升麻湯（扶陽法18） □ 趙杰 山西省中西醫結合醫院 《傷寒論》第357條：傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。 麻黃升麻湯在經方中的存在頗有迷惑性，其本為麻黃類方，卻又現于厥陰病篇，歷代倡其“非仲景方”者不在少數。如何理解麻黃升麻湯，要從《傷寒雜病論》本身的脈絡講起。 張仲景《傷寒雜病論》原包含傷寒和雜病兩個部分，而傷寒居主要部分，歷經后世多次編纂，雜病部分出而改名《金匱要略》。傷寒本為急性熱性傳染病的總稱，故范圍很廣，西漢以前多稱熱病，又有溫病、天行、時氣等說法，含義并同，唯傷寒一名西漢后已經流行，并成為當時知識分子口中的雅詞，“太陽病,發熱而渴，不惡寒者為溫病”一條成為后世寒溫分化的重要據點。 《傷寒論》本為傳染性疾病而設，其六經辨證涉及急性傳染病（感染性疾病）從發病到休克的診斷、鑒別以及治療的全過程，從這個角度去理解厥陰病篇，就會發現厥陰病篇實論述了休克的診斷、鑒別診斷及治療，以及急性彌散性血管內凝血的經方方案等內容，而在此框架下認知麻黃升麻湯會對《傷寒論》的全局有比較完整的理解。 從傳染病病程角度講，厥陰病篇治療的是“傷寒”末期，即急性傳染病或感染性疾病末期進展成休克或彌散性血管內凝血時，死癥非獨少陰病有，厥陰病更多。從六經傳變角度而言，少陰病與厥陰病為感染進展至末期的階段，少陰病亦可進展為厥陰病，即經汗吐下后的失液性休克，陽明病亦可直接發展為厥陰病，即嚴重感染導致的感染性休克。 厥陰病篇主要論述厥，即手足逆冷，往往是疾病發展至末期休克的表現。同時也論述了厥證的鑒別診斷，如烏梅丸證的蛔厥是由于蛔蟲活動導致的疼痛性休克；當歸四逆湯證的厥是血虛寒厥；吳茱萸湯證的厥是筋膜、平滑肌痙攣導致的；四逆湯、通脈四逆湯證的寒厥多為嚴重的嘔吐、腹瀉以及大量出汗以后導致的以脈微弱或脈沉伏不出、四肢厥冷為主要特征的失液性休克；白虎湯證的熱厥多為全身炎癥反應綜合征導致的熱休克；白頭翁湯證的厥是類似細菌性痢疾導致的感染性休克；麻黃升麻湯證的厥是急性彌散性血管內凝血的寒熱錯雜之厥。同時，張仲景提出“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應下之”的治法，臨床實踐證明，適時應用下法，可以促進內毒素排出，減輕感染，這樣的治法在少陰病篇亦有論述，即“少陰急下證”。 從麻黃升麻湯的處方結構上看，包含了以下組合：麻黃、桂枝治太陽病；石膏、知母治陽明病；黃芩、白芍治少陽病；白術、干姜、炙甘草、茯苓為干姜苓術湯，治太陰病；玉竹為強心藥，治療心衰；天冬起抗炎作用；升麻為解毒藥，具有抗感染、抗炎作用；當歸為養血藥，同時起到抗凝、抗炎作用。 感染性疾病大下之后，水分大量丟失，導致血容量不足，容易誘發低血容量性休克，而嚴重的感染又可引起感染性休克。休克早期，回心血流量減少，心輸出量不足，同時機體為保持心、腦等重要器官的血流供應，交感-腎上腺髓質系統興奮，兒茶酚胺等收縮血管物質釋放增加，使毛細血管后微靜脈、小靜脈收縮，有助于維持回心血流量，實現“自身輸血”。兒茶酚胺釋放也能使心肌收縮增強，心輸出量增加。與此同時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，腎小管對鈉、水重吸收增加，使血容量增加，有助于維持動脈血壓。微循環處于“多灌少流”。于是，廣泛性的血管痙攣致使寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至。 感染性休克進展時，大量血液瘀積在毛細血管中，嚴重感染導致毛細血管壁通透性增加，血漿外滲，血液濃縮，血漿黏稠度增加，進一步加重微循環障礙，臨床上可出現典型休克癥狀，而休克晚期促使彌散性血管內凝血發生，微循環處于“不灌不流”的狀態。休克進展會造成全身主要器官功能不全甚至多器官功能衰竭，唾膿血為肺淤血、肺出血的表現，泄利不止為腸道嚴重感染的癥狀。張仲景在此條文中描述了休克時急性心功能不全、急性肺功能不全及胃腸功能的改變，還可伴有急性腎功能不全及腦功能障礙。 在治療上，張仲景以麻黃抗休克，麻黃主要成分麻黃堿有擬腎上腺樣作用，麻黃配伍桂枝則起到血管活性藥物的作用，可維持血壓；升麻為解毒藥，用以抗感染、抗炎；以石膏、知母、黃芩、白芍、天門冬等抑制炎癥反應；以桂枝配伍玉竹強心，治療心衰；以桂枝配伍當歸抗凝，改善微循環灌注，緩解多器官功能不全；以干姜、茯苓、白術、炙甘草改善由于有效循環減少引起的胃腸道缺血缺氧，防止繼發淤血、出血及微血栓形成。 從現代醫學角度來理解、注解麻黃升麻湯時，才越發感慨張仲景之高明。麻黃升麻湯是張仲景治療感染性疾病發展至休克、彌散性血管內凝血時的一張底牌，其出現在厥陰病篇中的意義即在于此。張仲景在《傷寒論序》中悲嘆道：“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”東漢末年，氣溫驟降，戰亂頻發，瘟疫橫行，根據張仲景的描述，可知其家族感染傳染病死亡率之高，溫病學也在這場中醫與瘟疫的較量中完成理論探索和構建。 持續的炎癥反應會導致凝血功能紊亂，出現高凝狀態，高凝狀態激發纖溶系統啟動，又會導致出血，高凝狀態即熱入營分，凝血因子耗竭繼發低凝出血即熱入血分，這是溫病學對感染性疾病末期的描述方式。由此可見，傷寒與溫病并非割裂開的，《傷寒論》本就為傳染病而設，溫病也并非獨立于傷寒而存在。雖由于定義的模糊性，為“寒溫之爭”埋下了伏筆，但本質上都是探討感染性疾病。在毒力強弱不同的病原微生物與機體免疫力的相互作用下，機體凝血功能紊亂出現的時間早晚是有區別的，這并不是傷寒和溫病的本質區別。《傷寒論》六經辨證體系乃是針對感染性疾病全程而設，在此視角下理解麻黃升麻湯與厥陰病篇，是撥開漂浮在《傷寒論》上迷霧的一種方法。 在治療傳染病方面，特別是針對致病性較強的傳染病，經方的策略是提高機體的免疫力、抑制炎癥反應，避免炎癥反應過于劇烈導致機體死亡，待機體清除病原微生物。在治療策略上，防止疾病內陷三陰尤為重要，故應扶助陽氣，使病情穩定，待以時日，機體產生抗體則疾病自然消退，達到痊愈之目的。冒然過度應用寒涼藥物（包括不合理應用抗生素）使胃氣頹敗，致使衛氣不足，免疫低下，則為病情轉重埋下伏筆。在抗菌方面，抗生素的應用現代醫學的優勢，中醫則在調節機體對感染的免疫反應方面有獨特優勢，且不產生耐藥性。中西醫結合治療此類疾病可以發揮各自的優勢。 要弄懂麻黃升麻湯就要在厥陰病篇中去理解，而要理解厥陰病篇，就要在《傷寒論》六經辨證體系中去理解。麻黃劑的應用貫穿感染性疾病治療的始終，一方面與麻黃獨特的藥理作用有關，另外一方面則體現出張仲景對疾病的治療策略，即除陽明病要降低機體能量代謝避免透支外，其余五經都莫要忘記扶陽氣、保胃氣之原則，通過提高機體的自愈能力來達到治愈疾病的目的。 本版所載方藥請在醫師指導下使用 |
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