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系統性紅斑狼瘡 ( SystemicLupusErythemato- sus, SLE)是一種累及全身多臟器多系統的自身免疫 性疾病, 以青年婦女多見, 男女之比為 1∶5 ～ 1∶10, 發病 高峰在 15 ～ 40歲生育期, 但嬰幼兒、老年也可發病 。 SLE患者多呈家族聚集現象, 一級親屬可有較高的 發病率, 而且其家族成員易伴發其他自身免疫病, 單 卵孿生同患 SLE可達 25% ～ 50%, 雙卵孿生同患 SLE可達 5%。但 SLE多為散發病例 。 SLE是自身 免疫性疾病的原型, 具有復雜的免疫學異常, 以產生 多種自身抗體為其免疫學特點, 其發病原因、發病機 制尚不完全清楚, 可能為內外因素如感染 、環境 、藥 物 、雌激素水平異常、應激狀態等激發存在遺傳易感 性的個體, 導致機體免疫系統紊亂而發病 。其重要 的病理特征是產生抗核抗體等多種自身抗體, 而且 自身抗體和抗原形成免疫復合物, 沉積于組織器官 的血管壁上, 激活補體系統, 產生血管炎, 這是導致 SLE多組織 、多器官損傷的共同免疫病理基礎。 SLE臨床表現多樣, 病變可侵犯皮膚、關節 、腎臟、漿 膜等多系統 、多臟器, 其病情遷延, 預后較差。 SLE 的治療, 目前西醫多采用腎上腺皮質激素和免疫抑 制劑等藥物, 在降低病死率方面有較好效果, 但長期 應用這類藥物產生的副作用及在減量過程中病情的 反跳, 成為治療中的一大難題。而采用中西醫結合 的方法治療本病, 在降低病死率、致殘率及激素和免 疫抑制劑的毒副作用方面效果較好。 SLE在中醫學文獻中無相似病名, 但對其臨床 表現有類似描述, SLE伴有較多的體表皮膚、關節及 臟腑證候, 很難明確地歸屬于某一病證, 如根據其不 同的臨床表現而分別歸屬水腫、飲證、血證、周痹 、熱 痹、陰陽毒 、丹疹、蝴蝶丹、日曬瘡 、脈痹等病證。中 醫認為 SLE系由于先天稟賦不足, 肝腎陰虧 、精血 不足, 加之情志內傷 、勞倦過度、六淫侵襲、陽光暴曬 等原因, 致瘀血阻絡、血脈不通, 皮膚受損, 漸及關 節、筋骨、臟腑而成。 SLE臨床表現復雜多樣, 如何 使辨證準確, 論治得當, 是 SLE治療的一個難點。 為給 SLE的辨證施治提供依據, 1993年衛生部頒發 《中藥新藥治療紅斑狼瘡的臨床研究指導原則》將 SLE分為六個證型:①熱毒熾盛型;②陰虛內熱型 ; ③肝腎陰虛或腎陰虧損型 ;④邪熱或瘀熱傷肝型;⑤ 脾腎陽虛型;⑥風濕熱痹型 。這為 SLE的辨證施治 提供了依據。但 SLE患者病情容易起伏, 變證叢 生, 且極易復發, 在臨床辨證施治時不可拘泥于一證 一型, 需根據病情變化, 分清證候, 抓住重點, 給予施 治 。廣東省中醫院著名風濕病專家鄧兆智教授常年 診治大量系統性紅斑狼瘡病人, 效果滿意, 筆者跟隨 鄧教授臨床實踐學習兩年多, 獲益良多, 現對鄧教授 運用中西醫結合方法治療系統性紅斑狼瘡的經驗特 點作一淺析 。 1 整體辨證論治, 謹守陰虛內熱病機 大多數學者認為先天稟賦不足、肝腎虧損 、而以 肝腎陰虛為主是 SLE的內因。肝主藏血, 腎主藏 精, 精血不足, 則虛火內炎或上升;或因感受外邪, 郁 而化熱, 耗津傷陰, 或長期服用激素, 藥毒化火, 傷陰 耗液, 均致陰虛 。陰虛生內熱, 故 SLE的患者多有 發熱和面部 、軀體 、四肢出現紅斑, 口腔等處黏膜潰 瘍, 舌質多紅 、紅絳或嫩紅 。鄧兆智教授認為陰虛的 病機貫穿 SLE的整個病程, 臨床所見絕大多數患者 亦以陰虛內熱證候表現為主, 故治療上養陰、清熱的 治療大法貫徹始終 。養陰之法因癥狀表現的不同, 而以滋肝腎之陰為主, 或養肺胃之陰為主 ;選用生地 黃 、熟地黃、白芍 、鱉甲、龜甲 、枸杞子 、山茱萸或石 斛 、麥冬、天冬、知母、沙參 、玉竹等;清熱之法亦因臨 床表現有異而有清氣分熱 、清營血分熱的不同, 選用 知母、石膏、生地黃、玄參、牡丹皮、水牛角 、青蒿等。 2 病機多兼瘀血痹阻, 治療多輔以活血化瘀 有學者認為 SLE由瘀血阻滯經絡引起。鄧兆 智教授認為本病病機仍以陰虛為主, 但陰虛多內熱, 熱灼津液, 熱郁血瘀, 正如 《醫林改錯 》所云:“血寒 則凝結成塊, 血受熱則煎熬成塊。”在癥狀表現上如 發斑、皮疹、雷諾氏征等無不因瘀血痹阻經脈所致 。 此外, 本病之發熱 、月經紊亂、經血閉阻, 除與肝腎虧 虛有關, 亦與血瘀相關 。故治療中多輔以活血化瘀, 選用丹參 、赤芍、皂角刺、澤蘭 、桃仁 、田三七 、當歸 、 雞血藤 、益母草等, 往往可以提高療效 。 3 脾虛水停則予健脾溫腎利水 狼瘡性腎炎是 SLE常見的系統損害之一。后 期患者常表現小便短少, 下肢輕度浮腫, 倦怠乏力, 生化檢查常見血清肌酐、尿素氮升高, 血清白蛋白降 低, 及出現尿蛋白, 常伴腰膝酸軟, 面色蒼白或的光 白, 舌淡潤或胖、苔白膩, 脈沉細或弦細;究其病機多 責之于脾腎陽虛、水濕內停;治療上多予健脾溫腎、 活血利水 ;藥用黃芪 、草果、熟附子 、菟絲子、補骨脂、 金櫻子、茯苓、白茅根 、蘇子 、薺菜、澤蘭、赤芍、益母 草等, 此時輔以活血之品, 即取其血行水亦行之意 。 4 中西醫結合治療是控制 SLE病情的有效方法 SLE是一種侵犯全身多臟器多系統的自身免疫 性疾病, 病情多較兇險, 單予中醫辨證施治往往難以 控制病情, 因此需要給予中西醫結合治療以控制病 情, 降低病死率 。在西醫治療方面, 鄧兆智教授認為 要給予足量糖皮質激素, 配合二聯 、三聯的免疫抑制 劑, 病情嚴重時給予醋酸潑尼松和環磷酰胺沖擊療 法, 同時配合中藥辨證施治, 以降低西藥的毒副作 用。控制 、穩定病情后, 糖皮質激素和免疫抑制劑要 減量維持使用, 同時亦予中藥長期調治 。 5 病案舉例 患者, 女, 24歲。以雙手雷諾氏征 3年, 伴面部 蝶型紅斑為主訴于 2006-04-03初診。見脫發, 口腔 潰瘍, 齲齒, 乏力, 雙手雷諾氏現象, 舌紅嫩, 苔黃, 脈 細。血尿常規正常。 IgG、 IgA、IgM、 C3 、 C4 、 CH50及 RF、ESR、 CRP均在正常范圍。 但自身抗體 ANA ( +), 效價 1:3200, 抗 Sm( +) ;抗 UI— RNP( +) ; 抗 SSA弱 ( +) ;抗 Sc-70( +) 。西醫診斷:系統性紅 斑狼瘡;中醫診斷 :蝴蝶斑 (肝腎陰虛, 熱毒瘀阻 ) 。 西醫治療予甲潑尼龍針劑 0.5 g靜滴沖擊 3 d, 繼用 環磷酰胺針劑 0.8 g靜滴沖擊 1 d, 接著給予醋酸潑 尼松片 50 mg, qd, 正清風痛寧片 60 mg, bid。 中醫 治以滋養肝腎, 化瘀解毒, 藥用:青蒿 30 g, 生地黃 30 g, 黃柏 30 g, 知母 30 g, 山茱萸 15 g, 枸杞子 15 g, 五味子 15 g, 赤芍 15 g, 皂角刺 15 g, 澤蘭 15 g, 牡丹 皮15 g, 紫花地丁 15 g, 菊花 15 g, 甘草 5 g。 7 劑。 復診時患者自訴癥狀好轉, 伴時見口干, 尿黃 。守原 方加減如下:生地黃 30 g, 黃柏 30 g, 知母 30 g, 山茱 萸 15 g, 牡丹皮 15 g, 紫花地丁 15 g, 白茅根 30 g, 澤 瀉 30 g, 茯苓 30 g, 玄參 15 g, 天冬 30 g, 甘草 5 g, 石 斛 15 g, 赤芍 15 g, 青蒿 15 g, 5劑 。 三診時患者自訴 癥狀大為好轉, 面部紅斑減少, 顏色轉淡, 脫發少, 口 腔潰瘍愈合, 精神好轉, 雙手雷諾氏現象明顯減輕, 舌紅苔薄, 脈細 。后期在原方基礎上加用補益肝腎, 益氣滋陰之品, 如女貞子 、補骨脂 、黃芪 、龜甲等。西 藥則予環磷酰胺 0.8 g靜滴, 每月沖擊 1次, 醋酸潑 尼松則每月遞減 5mg, 病情穩定好轉, 其后環磷酰胺 改口服, 醋酸潑尼松以低劑量維持治療 。半年后復 查抗 ANA( +), 效價 1∶100, 抗 Sm( -) 、抗 U1-RNP ( -), 抗 SSA( -), 抗 Scl-70( -) 。 中醫認為本病病機多為先天稟賦不足, 陰陽失 調, 腎陰虧耗 。本病多發于中青年女性, 女子體陰而 用陽, 陰常不足, 少婦 、少女正值氣火旺盛之時, 故多 有陰虛內熱, 外邪乘虛而入, “邪入于陰則痹 ”, 痹阻 先在陰分, 陰虧火炎, 加之毒熱內侵, 致血脈瘀阻 。 另外, 或因腠理不密, 日光曝曬, 兩熱相合, 熱毒入 里, 瘀阻脈絡 ;或因肝氣郁結, 久而化火, 以致血氣凝 滯, 或因熱毒熾盛, 燔灼營血引起急性發作 。或是病 情穩定, 只出現陰虛火旺, 肝腎不足的證候 。病之后 期, 多陰損及陽, 致脾腎陽虛, 或陰陽兩虛, 不一而 足, 足見本病的病機復雜, 病情多變, 證候嚴重 。我 們通過臨床觀察認為本病病機以肝腎陰虛 、陰虛內 熱為本, 毒熱為標。在治療上單純應用中藥往往難 以控制病情進展, 而純予西藥激素和免疫抑制劑雖 可控制病情, 但長期應用, 毒副作用較大, 因此, 最佳 之法就是中西醫合用, 發揮中西醫各自的優勢 。中 醫治療始終以補益肝腎、滋陰清熱為法, 同時輔以活 血化瘀之品, 當然, 這只是 SLE中醫治療的基本治 法, 臨證時尚應根據患者的癥狀、體征的變化而予以 辨證施治, 而不可拘泥于一法一方 。本病例以肝腎 陰虛, 熱毒瘀阻為病機, 中醫理論認為腎主骨, 其華 在發, 牙為骨之余, 肝腎陰虛, 失于濡養, 故見齲齒; 陰虛生內熱, 虛火上炎, 故口腔潰瘍;火之盛則為毒, 熱毒瘀阻血脈則見雙手雷諾氏現象;毒熱發斑, 故見 面部蝶型紅斑, 舌嫩紅、苔黃, 脈細則是肝腎陰虛 、毒 熱內蘊之征, 因而治以滋養肝腎, 化瘀解毒而收效 。 參考文獻: [ 1]蔣明, 張奉春.風濕病診斷與診斷評析 [ M] .上海:上海 科學技術出版社, 2004.109-125. [ 2]路志正, 焦樹德.實用中醫風濕病學[ M] .北京:人民衛 生出版社, 1996.466-476. [ 3]孫紹萍, 李紅萍, 劉賽東.系統性紅斑狼瘡的中醫辨證治 療[ J] .中國誤診學雜志, 2004, 4( 4) :615. 收稿日期:2007-07-05 (編輯 張大明 ) |
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