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乳腺癌新輔助治療(neoadjuvant chemotherapy，NACT)是指針對無遠處轉移的患者在手術治療或手術加放療局部治療前進行的全身系統性化療，是相對于手術治療或局部治療后繼而輔助化療而言的。新輔助治療，目前在乳腺癌治療中應用較為廣泛。關于新輔助治療的適應證，目前的國際共識認為所有需要進行輔助化療的乳腺癌都可以給予新輔助治療。 2019年中國臨床腫瘤學會乳腺癌診療指南認為滿足以下條件之一者可選新輔助治療：1）腫塊較大（直徑>5cm）；2）腋窩淋巴結轉移；3）三陰性乳腺癌；4）HER-2陽性乳腺癌；5）有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者。 新輔助治療的優點：一方面可以縮小腫瘤體積，使患者獲得手術機會；另一方面通過對化療前后樣本的化療效果評估，獲得藥物敏感性信息，以便指導后續治療。及時、規范的療效評估是新輔助治療的基礎及實施保障。 在新輔助治療進行期間應重視早期療效的評估和判斷，以療效為導向制定后續治療的決策，尤其是對于新輔助治療期間療效欠佳的患者，規范的早期療效評估尤為重要，需盡早發現這部分患者，進而調整相應的治療策略。病理學作為金標準，其評估結果能夠幫助臨床醫師更加準確地判斷患者病情并制定診療方案。 擬公布的新輔助治療病理評估專家共識（2020版），為如何更好地開展新輔助治療評估指明了方向。 乳腺癌新輔助治療效果評估需要臨床與病理的密切結合，兩者相輔相成，缺一不可。病理醫師在新輔助治療療效評估中具有關鍵且不可替代的作用。 術前，建議臨床醫生對擬行新輔助治療病例進行多點穿刺，并對瘤床部位進行定位或范圍標記，以便術后評估和規范取材。術前病理診斷報告應體現腫瘤的病理類型、組織學分級及免疫組化（ER、PR、Her-2、Ki67）結果，為臨床化療方案的選擇提供參考。術后，建議臨床醫生告知新輔助治療的治療方案、臨床和影像學意見、腋窩淋巴結狀態、是否保乳及標本切緣情況，以便病理醫生根據瘤床定位或標記進行充分、準確和規范取材。 新輔助治療后標本的病理評估是新輔助治療效果評估中至關重要的一環，評估內容應至少包括原發灶、淋巴結、殘余脈管內腫瘤及保乳標本切緣情況等方面。 1. 原發灶的病理改變：殘余癌組織表現為纖維間質內散在的條索狀、巢狀或單個的腫瘤細胞，有時未見浸潤癌細胞殘余，但存在導管原位癌。腫瘤細胞學改變包括：壞死、退變的奇異型巨核或多核瘤巨細胞、細胞核增大；腫瘤細胞胞質嗜酸性變、空泡化。間質纖維化或纖維黏液樣間質，伴有多少不等的淋巴細胞、組織細胞、異物巨細胞浸潤?？梢姾F血黃素沉著，部分可形成膽固醇結晶。 2. 淋巴結病理評估：新輔助治療導致的組織學改變同樣可見于淋巴結，根據不同的反應性可分為四類：第一類是淋巴結中有轉移癌，且伴有治療后改變；第二類是有轉移癌，但缺乏治療后改變；第三類是淋巴結中未見轉移癌細胞，但可見治療后改變。第四類是未見轉移癌細胞，且缺乏治療后改變。新輔助治療后淋巴結狀態是影響患者預后的重要因素，伴有治療反應的淋巴結數量與患者術后腋窩輔助放療決策相關。 3. 殘余脈管內腫瘤評估：新輔助治療后未見原發灶腫瘤、僅殘余乳腺脈管內腫瘤應如何評估尚存爭議。結合本院實際情況，建議至少在術后病理診斷報告中明確是否存在殘余脈管內腫瘤以給予臨床一定指導意義。 4. 保乳標本切緣評估：描述切緣實際情況，如切緣2mm以內有無腫瘤細胞等。 病理診斷報告應對新輔助治療后標本的病理評估進行描述，并至少體現腫瘤類型、組織學分級、腫瘤大小、MP分級（或其他系統）、切緣、淋巴結及免疫組化（ER、PR、Her-2、Ki67）結果等。 除病理評估外，現階段臨床常用的還有臨床觸診與影像學（乳腺超聲、鉬靶、磁共振等）結合的方式。近年來，非侵入性方式包括液體活檢、循環腫瘤細胞（CTC）、循環游離DNA（ctDNA）和外泌體（exosome）在早期篩查、實時監控、治療反應、判斷預后等方面展現了應用前景，為新輔助治療的評估提供了新思路。 病理評估在新輔助治療療效評價系統中最具有權威性，當影像學及其它臨床評估不確定的時候，再次穿刺活檢可發揮病理金標準的地位，為臨床治療提供可靠依據。 |
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