 抗甲狀腺藥物（ATD）、碘131以及手術治療是目前甲亢治療的三大手段。其中ATD治療是目前甲亢治療常用的手段之一，但肝功能損害是ATD治療過程中可能出現的副作用之一，下面通過一個病例和大家共同探討服用ATD出現肝功能損害后的臨床應對策略。  病情回顧 患者，女性，27歲，因“心慌、手抖伴體重減輕2月”于2016年3月在外院明確診斷為Graves病。患者治療前血常規及肝功能均正常，故外院予甲巰咪唑10 mg，每天三次口服，另予普萘洛爾10mg，每天三次口服，服藥后未定期復查血常規和肝功能。患者服藥一個月后出現納差、乏力，查肝功能轉氨酶明顯升高，故停用甲巰咪唑，醫生建議患者碘131治療。 患者因為對碘131治療有顧慮，故就診于我院門診，就診時體格檢查：血壓110/70 mmHg；心率110 次/分；無突眼，手顫陽性；甲狀腺Ⅱ度腫大，質地偏軟，無血管雜音；故n>鞏膜及皮膚無黃染，未發現其他陽性體征。 實驗室檢查結果 甲狀腺功能： 血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）: 9.52 pmol/L，血清游離甲狀腺素（FT4）: 29.52 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）：<0.005 mIU/L 。 甲狀腺相關抗體： 促甲狀腺素受體抗體（TRAb）： 4.62 u/l ，抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）: 17.34 KIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）: 12.39 KIU/L 標注一下正常值） 血常規大致正常，肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）: 404 U/L ，谷草轉氨酶（AST）: 206 U/L；總膽紅素:18.8 umol/L；直接膽紅素: 6.1 umol/L； 完善甲狀腺超聲檢查，超聲顯示：雙側甲狀腺回聲欠均勻，提示甲狀腺彌漫性腫大。腹部超聲檢查：肝囊腫，膽胰脾雙腎未見異常。 治療方案調整如下：暫停甲巰咪唑；繼續普萘洛爾治療，劑量為20mg，每天三次服用；加用兩種保肝藥物。 半個月后復查相關檢查結果： 表1 肝功能
表2 甲狀腺相關指標
因肝功能恢復正常，故加用甲巰咪唑15mg，每天服用一次；普萘洛爾繼續服用，劑量仍為20mg，每天三次服用；繼續服用保肝藥物。患者加用甲巰咪唑后每周復查血常規及肝功能均正常。服用甲巰咪唑一個月后檢查結果如下： 表3 肝功能
表4 甲狀腺相關指標
后續治療中患者肝功能及血常規一直正常，故保肝藥物逐漸減量，最后停用；普萘洛爾在甲亢控制后也停用；甲巰咪唑在甲亢控制后逐漸減量，最后2.5mg，每天服用一次維持；患者在甲亢正規治療約兩年半后停藥，至今未復發。 體會及啟發 以上是一個比較典型的甲亢肝損病例，是內分泌科醫生在臨床經常會遇到的。很多內分泌科醫生在遇到此類患者時，由于擔心繼續服用甲亢藥物會加重肝損，常常會建議患者做同位素碘治療。確實，同位素碘治療對于甲亢肝損患者的肝功能影響很小，可以用于甲亢肝損患者，而且也為臨床提供了一個有效的肝損時的甲亢治療手段。 但是，有部分甲亢患者其實是可以在保肝治療的基礎上繼續服用甲亢藥物治療，而且治療一段時間后保肝藥物可以停用，并不需要長期服用，甲亢經過正規治療也是有望停藥痊愈的。 這個病例給我們的啟發很多，與大家共享： 1、甲亢藥物出現藥物副作用包括肝功能損害最常見的時間點是服藥后前3個月，尤其是第一個月，因此建議服用甲亢藥物第一個月內每周復查一次血常規和肝功能，以盡早發現可能出現的白細胞減少和肝功能損害等藥物副作用。 2、一定要告知患者服用甲亢藥物可能出現的藥物副作用，且把副作用的臨床癥狀告知患者，一旦出現以下癥狀：發燒、喉嚨痛、胃口不好、乏力、小便眼睛發黃、皮膚瘙癢、出現皮疹等需要立即停用甲亢藥物，并到醫院就診。 3、服用甲亢藥物后出現肝功能損害，需要先暫停甲亢藥物，并選擇合理的保肝治療方案。等肝功能正常后，再重新服用甲亢藥物，切記重新服用甲亢藥物劑量不宜太大，建議甲巰咪唑每天劑量不要超過15mg。 4、經過保肝治療肝功能正常后保肝藥物不要驟然停藥，應逐步減量，最后停用保肝藥物。 5.對于表現為嚴重黃疸的肝功能損害患者，因為目前可用的治療黃疸藥物很少，故建議碘131治療，輕度黃疸可以保肝治療基礎上小劑量ATD治療。 甲亢肝損小知識 1、甲亢肝損的原因
2、甲亢肝損的臨床表現
3、保肝藥物使用原則
來源：糖甲大院 |
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