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青少年乳腺腫塊與成人有諸多不同之處，包括鑒別診斷、影像學評估方法的選擇以及活檢選擇的適宜性。大多數青少年乳腺腫塊是良性的，很少需要活檢，活檢可能會損害乳腺發育，因此影像科醫生需熟悉青少年常見乳腺疾病的影像學表現，以便更謹慎地選擇活檢。 本文旨在闡述各種青少年乳腺疾病的影像學表現，包括良性病變(纖維腺瘤、假性血管瘤樣間質增生、膿腫等)、惡性病變(乳腺癌、轉移瘤)和交界性疾病(葉狀腫瘤)的影像學表現，建構整體診斷思路框架，在臨床工作中遇到此類病變時能更準確地診斷并指導臨床。 乳腺良性囊性腫塊 1. 單純性囊腫 單純性囊腫可發生在任何年齡段的女性，但常見于30-50歲之間。導管阻塞或液體分泌與吸收的不平衡導致腺泡擴張，囊腫形成。囊腫在青少年中常發生在乳頭附近，原因是乳暈邊緣的蒙哥馬利腺體受阻。2/3的患者臨床表現為乳腺炎或乳頭溢液，少許表現為乳腺無痛性腫塊。蒙哥馬利腺體受阻產生的囊腫常常小于2cm，發生在乳暈下區域。單純囊腫超聲表現為邊界清晰的無回聲，壁薄，內部無血流，后方回聲增強。當有感染或出血時，內部成分復雜，可出現液液平面、囊內分隔以及周邊血流信號。囊腫不需要處理，如果有癥狀，可以進行抽吸達到短期緩解，但應該提醒患者有復發風險。復雜囊腫(如含有蛋白質或出血)可能不易與實性腫塊區分，這類病變可以通過短期隨訪(6個月)或抽吸活檢來確認性質。 單純性囊腫 11歲女孩, 蜂窩織炎來診，超聲顯示乳腺囊腫，直徑大于2厘米，說明不是蒙哥馬利腺體阻塞所致，可能不能夠自愈，彩色多普勒顯示病變周圍血流豐富，提示囊腫合并感染 2. 導管擴張 導管擴張癥是一種病因不明的發生在嬰幼兒和青少年的少見疾病，乳暈后導管最常受累。患者通常表現為乳頭溢血，分泌物淤積易受金黃色葡萄球菌等感染，所以疾病后期合并感染可能會出現明顯的壓痛性腫塊。超聲顯示乳暈后方無回聲管狀擴張結構，可能伴有碎片樣回聲。處理原則以保守治療為主。 導管擴張 12歲女孩，右側乳腺超聲檢查顯示雙側乳暈下管狀無回聲結構，診斷為導管擴張 3. 乳腺炎和乳腺膿腫 乳腺炎通常發生在哺乳期女性，但也可發生在青少年中。新生兒乳腺炎罕見，可能是母體激素刺激引起導管擴張且容易感染所致，在8-17歲青少年中相對更多見，常繼發于感染、外傷導致的皮膚破損。常見的臨床表現是紅腫熱痛，可伴波動性腫塊。 單純乳腺炎超聲表現為乳腺腺體內不均質低回聲伴內部雜亂豐富血流信號。乳腺炎雖然是臨床診斷，但如果有膿腫，超聲應該提示臨床并且幫助穿刺抽吸治療。膿腫超聲表現為邊界不清、形態不規則的低回聲腫塊，中央回聲雜亂，周圍囊壁厚，彩色多普勒顯示周邊血流豐富。乳腺炎和膿腫可刺激腋窩淋巴結反應性增生。鑒別診斷包括乳腺囊性疾病、導管擴張和脂肪壞死，復雜囊腫要與浸潤性乳腺癌鑒別。治療可口服抗生素，對于較大病變，可行穿刺抽吸治療。 乳腺炎和乳房膿腫 a. 12歲女孩，乳腺炎，乳腺紅腫熱痛伴發熱來診，超聲顯示腺體內彌漫性低回聲，內可見散在血流信號；b. 乳腺膿腫：13歲女孩，乳腺疼痛來診，超聲可見低回聲腫物，內可見液暗區，周邊可見血流信號 4．積乳囊腫 積乳囊腫是內襯分泌上皮的薄壁含乳囊腫，可能是因為導管阻塞所致，大多數病例發生在哺乳期，嬰兒或青春期男孩很少會出現。積乳囊腫表現為乳腺無痛性腫物。青少年的發病原因有催乳素刺激、導管阻塞和創傷后上皮細胞分泌。超聲表現取決于脂肪和液體的相對含量，從單純無回聲到復雜囊腫。如果能觀察到脂液平面具有特異性，可行抽吸治療。 積乳囊腫 15歲哺乳期女孩，乳腺可觸及腫塊，無紅腫熱痛及發熱，超聲顯示兩個相鄰的圓形弱低回聲，內部未見血流信號，結合哺乳期考慮積乳囊腫 5．血腫 血腫通常是創傷引起或與運動相關，也有醫源性原因。超聲表現與血腫時期有關，起初表現為邊界不清的高回聲病灶，隨著血液液化，血腫變成內部伴有碎片和分隔的囊性病變。病史至關重要，但刺激性創傷患者可能不會注意到，特別在是有凝血障礙的情況下。 乳腺血腫 15歲女孩，乳腺可觸及腫塊來診，曾有外傷，a．超聲顯示右側乳腺1點鐘方向無回聲，內伴碎屑樣弱回聲；b. 6 個月后復查，復雜囊腫消失，血腫吸收 6．血管瘤 小兒乳腺血管性病變通常為良性。嬰兒血管瘤是乳腺組織中最常見的血管源性腫塊，通常在出生后不久出現，血管瘤通常經歷快速生長期，然后慢慢縮小消失。超聲表現比較廣泛，從實性腫塊到復雜的囊性腫塊均可，部分邊界欠清，回聲不均勻，內部血流豐富。 嬰幼兒乳腺血管瘤 7周小女孩，a. 腺體內可見橢圓形高回聲腫塊；b. 彩色多普勒超聲顯示病變內部及周邊可見血流信號。后期隨訪圖像（未展示）顯示腫塊逐漸縮小直至消失 嬰幼兒乳腺血管瘤 11周小女孩，c. 腺體內可見不均質混合回聲，d. 彩色多普勒顯示病變內部血流豐富 乳腺良性實性腫塊 1. 纖維腺瘤 青少年乳腺實性腫塊大多數是纖維腺瘤，約占一半以上。纖維腺瘤是纖維上皮組織的良性增生，大多數發生在15-17歲，表現為乳腺內無痛、緩慢生長的腫塊。在體格檢查中，纖維腺瘤界限清楚，可移動且質地軟，最常見于乳腺的外上象限。 纖維腺瘤通常大小約2-3cm，當達到5-10 cm時為巨大纖維腺瘤。幼年型纖維腺瘤罕見，約占7-8%，其組織學差異在于其間質成分比常規纖維腺瘤更多，這種亞型具有快速增長的潛力。復雜纖維腺瘤非常罕見，可伴有硬化、腺病、鈣化或頂泌腺化生。 超聲表現具有特征性但非特異性，與葉狀腫瘤和假血管瘤樣間質增生(PASH) 表現類似。超聲表現為邊界清晰的圓形或橢圓形低回聲，一般不超過三個大分葉，與皮膚平行生長，后方回聲可增強，腫塊可近乎無回聲，彩色多普勒顯示內部血流稀疏。纖維腺瘤的治療取決于其大小和相關癥狀，對于小于5cm、無癥狀纖維腺瘤，定期隨訪即可，如果腫塊有長大或伴有疼痛癥狀，需要手術切除。
纖維腺瘤 14 歲女孩，乳腺可觸及腫塊來診，超聲顯示邊界清晰的均質中低回聲腫塊，內部血流稀疏，后方回聲增強，符合纖維腺瘤典型特征
纖維腺瘤 13歲女孩，患有Li-Fraumeni 綜合征，右乳可見邊界清晰的均質低回聲腫塊，后方回聲增強，因為該綜合征的存在，惡性可能不能除外，遂行穿刺，病理證實纖維腺瘤 2．假血管瘤樣間質增生 假血管瘤樣間質增生（PASH）是一種發生在激素刺激下的間充質細胞增殖，可存在于正常乳腺組織或各種病變中。PASH鏡下表現為復雜的、相互吻合的裂隙狀假血管腔，一般分布在小葉內或小葉間，常圍繞小葉呈同心圓樣排列，把正常乳腺組織或脂肪組織向周圍推擠，正常乳腺結構無破壞。PASH在青少年中很少見，與免疫缺陷狀態和I 型神經纖維瘤病有關。當PASH形成腫塊時，它的臨床表現和超聲表現都與纖維腺瘤相似。超聲常表現為平行皮膚生長的、橢圓形低回聲腫塊，內部血流稀疏，少有鈣化，局部邊界不清，后方回聲一般無變化。通常影像學隨訪即可，快速增大、大于2 cm 或有癌癥家族史的患者可手術切除。
假性血管瘤樣間質增生（PASH） 12 歲女孩，a.橫切；b.縱切超聲圖像顯示左側乳腺腫塊，平行皮膚生長，局部邊界欠清，內部血流稀疏，后方回聲無明顯變化。主要鑒別診斷是巨大纖維腺瘤和葉狀腫瘤
假性血管瘤樣間質增生（PASH） 12歲女孩，乳腺腺體內可見邊界清楚的巨大低回聲腫塊，形態尚規則，內可見少許囊變，未見明顯血流信號 3. 乳腺內淋巴結 乳腺內淋巴結通常位于外上象限，呈圓形或橢圓形低回聲，皮質薄，小于2-3 毫米，大多數短軸小于1cm，可見淋巴門，淋巴門消失可能代表有炎癥或惡性腫瘤。
乳腺內淋巴結 18 歲女性，超聲檢查顯示右側乳腺內正常淋巴結，特征為低回聲皮質（箭頭）和高回聲淋巴門（箭頭） 4. 皮膚腫塊 皮膚腫塊最常見的為毛母質瘤和表皮樣囊腫。毛母質瘤在青少年中很常見，最常出現在頭部或頸部，很少出現在軀干或乳腺上。超聲表現為邊界清楚的圓形或橢圓形低回聲腫塊，內可見鈣化，后方回聲增強。單純表皮樣囊腫無血流，合并感染周邊可見血流信號。
表皮樣囊腫 12歲男孩，乳頭附近皮下可觸及的壓痛結節來診，超聲顯示皮膚水平的淺表、邊界清晰的低回聲小結節，符合表皮樣囊腫 乳腺惡性及交界性腫瘤 兒童及青少年乳腺癌在乳腺癌中所占比例不到0.1%，血液系統疾病累及乳腺是青少年乳腺惡性腫瘤最常見的病因，青少年乳腺最常見的原發性惡性腫瘤是葉狀腫瘤。 1．轉移性疾病 青少年乳腺腫塊的病因包括血液系統惡性腫瘤累及或轉移，通常是淋巴瘤/白血病、橫紋肌肉瘤或神經母細胞瘤。橫紋肌肉瘤，是最常見的乳腺轉移瘤，約占6%。雙側多發腫塊、形態不規則、回聲不均勻、后方回聲衰減及腋窩淋巴結轉移提示轉移可能大。
乳腺惡性梭形細胞肉瘤 13歲女孩，Li-Fraumeni綜合征，左側乳腺腫塊來診，縱切（A）、橫切（B）.聲像圖可見部分邊界欠清的較大囊實性腫塊，C. 內可見較豐富血流信號(箭頭)，術后病理證實為惡性梭形細胞肉瘤 2. 葉狀腫瘤 葉狀腫瘤是一種罕見的纖維上皮性腫瘤，可分為良性、交界性和惡性, 惡性罕見，表現為低度梭形細胞肉瘤的特征。葉狀腫瘤通常見于40歲以上女性，占青少年乳腺腫塊不到1%。然而它們是青少年原發性乳腺惡性腫瘤最常見的原因，死亡率約3%。典型的葉狀腫瘤是界限清楚的橢圓形低回聲腫塊，可有分葉，后方回聲可增強。葉狀腫瘤與纖維腺瘤常常難以區分，葉狀腫瘤內部更常見囊性裂隙，大于6厘米的實性腫塊要懷疑惡性。粗針穿刺活檢有助于診斷，如果病理可疑葉狀腫瘤，外科醫生會將切緣擴大，葉狀腫瘤切除術后容易復發。
葉狀腫瘤 17 歲女孩，右側乳腺可觸及腫塊，一月前自覺腫塊明顯增大，a. 縱切、b. 橫切超聲圖像顯示邊界清楚的圓形低回聲實性腫塊，大小約為2×2×2.4cm，c. 彩色多普勒顯示內部可見血流信號，穿刺活檢證實為良性葉狀腫瘤 3. 浸潤性癌 原發性乳腺癌在20歲以下人群中極其罕見，25歲以后患病率顯著增加。主要風險因素是腫瘤病史，特別是接受過胸部放射治療的人群，最常見于因霍奇金淋巴瘤接受放療的人群，此類患者患乳腺癌的風險比一般人群高75倍，尤其是在10-16歲之間接受放療的患者，對于此類患者，美國放射學會建議在治療完成后8-10年（但不得在25歲之前）進行乳腺鉬靶檢查，并進行輔助MRI 篩查。BRCA1和BRCA2突變也可能增加患病風險。臨床表現為無痛、堅硬、界限不清的腫塊。超聲表現與成人非特殊型浸潤性癌基本相同，治療原則是在可行的情況下最好行保乳手術。
浸潤性乳腺癌 22歲女性，右乳腺觸及腫塊來診，a.橫切、b.縱切超聲圖像顯示邊界不清、形態不規則的低回聲腫塊，內可見多發微鈣化，后方回聲衰減（箭頭）；活檢證實為浸潤性導管癌 綜上所述，青少年乳腺腫塊與成人有所不同，包括鑒別診斷、影像學評估和臨床處理方面。在青少年中，大多數病變為良性，處理方式為保守治療。對正常乳腺解剖結構、常見診斷陷阱和常見良性病變的了解將有助于對病變定性診斷。超聲是主要的影像學評估手段，雖然許多良性腫塊在超聲上表現類似，但通常不需要特定的病理學診斷，而只需要短期的超聲隨訪，所以學習青少年乳腺疾病超聲特點并構建整體診斷框架有助于指導臨床決策。
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