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有很多患者問過這樣的問題：我沒有乙肝會不會得肝癌？在人們的印象中，肝癌似乎和乙肝劃了等號。 那么，只有乙肝才會得肝癌嗎？事實并非如此！ 為了讓大家理解這一點，我們先從一個案例開始。  眼睜睜看著患者得肝癌認識這位患者快10年了。 他第一次住院，是因為“肝功能異常”，后來查出“丙肝”；據他自己回憶，年輕的時候曾在外地做過手術，當時輸血了，有可能是那時感染的。 那時候丙肝的治療，還依靠打長效干擾素針和口服利巴韋林片。當時醫院的藥房沒有長效干擾素，只好建議患者去省城的大醫院。不過很可惜，患者最終并沒有打長效干擾素。 患者平時喜歡喝點小酒，體型肥胖，還有脂肪肝，出院時一再地囑咐：要戒酒、控制飲食、加強鍛煉和定期復查，有條件一定要抗病毒治療。 之后，我因為進修、下鄉等原因，患者轉而找其他醫生復診，聽同事說，他每隔一段時間會住一次院。 丙肝的口服直接抗病毒藥物（簡稱DAAs）問世之后，我想著，他治愈丙肝的機會來了，曾幾次建議他抗病毒治療，但由于要自費，患者考慮經濟負擔重，并沒有接受。 直到幾年以后…… 有一次，看他在我們科室其他醫生的病床住院，我留意了一下他的病史，“診斷”中赫然出現了“肝癌”的字眼，且已經是晚期，沒有手術機會。  肝癌及其現狀肝臟，是位于右上腹的一個大器官，肝內的細胞由正常狀態轉為生長失控的異常細胞，就叫做肝癌。 人的肝臟有兩類主要的細胞：肝細胞和膽管細胞。所以，原發性肝癌一部分是肝細胞癌，簡稱HCC，占85%~90%；另一部分是膽管細胞癌。 還有一些是比較少的混合性肝癌和罕見的纖維板層癌。不管怎樣，人們暫且把它們都稱為肝癌。  肝癌的發生率，世界各國并不一致。 在全球范圍內，肝癌是第六大癌癥，第四大腫瘤死亡原因；而在我國，肝癌是第四位常見的惡性腫瘤，第二大腫瘤常見的死亡原因。 由于我國人口基數大，肝癌的實際得病人數非常多，有人把中國稱為“肝癌大國”，是有一定道理的。 根據世界衛生組織（WHO）的統計，2018年，在全球84.1萬例的新發肝臟惡性腫瘤患者中，我國占46.7%，接近一半。 肝癌的發生，和很多因素有關，包括肝炎病毒感染，如乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、環境毒素暴露等。其中，尤其以乙肝病毒感染最為重要。 肝癌患者中，超過一半有HBV攜帶，這種現象，使很多人誤認為只有乙肝才會發生肝癌，而忽略了其他因素也會導致肝癌，更忽略了乙肝和其他因素的共同作用會增加發生肝癌的風險。  肝癌的各種風險因素為此，龍醫生今天就來談談肝癌的各種危險因素。
在目前已經發現的導致肝癌的風險因素當中，肝實質損傷導致的肝硬化，是大多數肝癌患者發展的基礎環節。也就是說，肝硬化是慢性肝病“三部曲”的最關鍵一步。 慢性乙肝和慢性丙肝是大多數肝癌患者的病因學基礎，超過一半的肝癌病例有慢性HBV感染，20%的病例有慢性HCV感染。 
肝癌的高度危險人群，包括各種原因引起的肝硬化患者，而在沒有肝硬化的患者當中，除乙肝和丙肝患者外，還有過量飲酒、非酒精性脂肪性肝炎、長期食用被黃曲霉毒素污染的食物，以及有肝癌家族史的人，尤其是年齡超過40歲的男性，都屬于有肝癌風險的人群。 以上這些高危人群，應盡早進行肝癌的篩查，至少每隔6~12個月查一次甲胎蛋白（AFP）和肝臟彩超。 
任何原因導致的肝硬化，都有發生肝癌的風險，根據國內外一些長期觀察研究，估計有高達1/3的肝硬化患者，未來可能會發生肝癌。這些肝硬化患者當中，每年大約有1%~8%的人可能會發生肝癌。 
有些慢性乙肝病毒感染者，即使沒有發生肝硬化也有可能會發生肝癌，但是多數肝癌患者不但有乙肝還有肝硬化。 有肝硬化的乙肝患者，與沒有肝硬化的乙肝患者相比，發生肝臟惡性腫瘤的風險更高。比如，有肝硬化的乙肝患者，每年、每100個人當中就有大約3個人可能轉為肝癌，而沒有肝硬化的乙肝患者當中，每年、每1000個人當中才有1例發生肝癌。 
慢性乙肝病毒感染者當中，乙肝病毒DNA水平大于500萬IU/mL、乙肝病毒e抗原陽性，也就是乙肝大三陽患者，也是肝癌的風險因素，這些人乙肝病毒復制活躍的階段延長。 還有一些乙肝小三陽患者，也就是乙肝病毒e抗原陰性，乙肝病毒DNA水平低的慢性非活動性乙肝病毒感染者，如果乙肝表面抗原水平大于1000，也是肝癌的風險因素。 乙肝病毒基因型C型，相對于其他基因型來說，肝癌的患者要多一些。 
大家在生活中，都很容易發現，肝癌患者中男性比較多，確實如此！ 這里面的原因，從性別上來講，可能是由于男性的乙肝患者數量要比女性更多。所以，相對來說男性肝癌的絕對數，要比女性多。 因此，男性也是一個風險因素。 男性肝癌高發和男人的社會屬性有關，他們往往有更多的機會接觸致癌因素，比如一些不好的生活方式，包括熬夜、喝酒以及各種壓力（山）大，等等。 
乙肝病毒和丙肝病毒、丁肝病毒（HDV）、艾滋病毒（HIV）重疊或合并感染的時候，會增加肝癌的風險。 
感染乙肝病毒時的年齡小，比如出生時通過母嬰傳播感染的，有抽煙等不良生活習慣的，B型血的男性患者，有肝硬化和肝細胞癌家族史的，年齡較大的，也是一些風險問題，要特別引起注意。
丙肝是現在及今后需要關注的肝癌風險因素，由于很多丙肝病毒感染者并沒有癥狀，他們發生肝癌的時候，往往不容易被發現。 目前在臨床上并沒有大范圍地開展丙肝病毒感染的篩查，一些患者在發現有問題的時候，往往已經晚了，要么已經肝硬化了，要么已經肝癌了。 丙肝雖然可以臨床治愈，但已經發生了肝硬化的丙肝患者，即使HCV清除了，肝硬化也常常無法逆轉，這成了肝癌的長期風險因素。 丙肝病毒感染者在晚期肝纖維化時即有肝癌的風險，一旦發生肝硬化，肝癌的發病率為每年1%~4%。 除了肝硬化之外，丙肝病毒合并的其他一些風險因素，包括丙肝病毒基因型也和肝癌有關。丙肝病毒基因型當中，基因1B型比基因2A和C型得肝癌的風險更大。 丙肝病毒合并乙肝病毒和HIV感染，也是風險因素。 生活方式同樣影響丙肝病毒感染者的肝癌風險，比如說飲酒、抽煙，還有一些不良的生活方式引起的糖尿病和肥胖。 肝癌的環境因素我們每天生活的環境，特別是飲食，跟肝癌的發生有一定的關系。但是，這往往并不是獨立地導致肝癌的因素，而是和其他更加危險的因素協同發揮作用。
黃曲霉毒素B1是一種污染主食，特別是玉米和花生的真菌毒素，通過飲食攝入后，可能誘發肝癌。 一些地方對市場上銷售的產品很少去做檢測，往往會導致市面上被黃曲霉毒素污染的糧食更多，更容易被人們攝入。 和黃曲霉毒素有關的肝癌，目前研究主要認為和患者的p53抑癌基因突變有關。這個基因如果沒有突變，可能會保護患者不得肝癌，一旦突變，這個保護作用就消失了。
在很多人的印象當中，咀嚼檳榔和口腔癌的發生有關，但是一些流行病學專家研究了亞洲某些地區肝癌的發病原因，發現咀嚼檳榔的行為可能和該地區的肝硬化和肝癌會發生有關。 不僅如此，咀嚼檳榔還和食管癌和頭頸部鱗狀細胞癌有牽連。
鐵過載通俗地說，就是體內儲存的鐵過多。這么說，可能大家還不一定能理解，就是體內的鐵含量高，這主要因為代謝的原因，鐵代謝失去平衡，會使鐵沉積在肝臟等器官，引發肝病。 有些人因為遺傳性貧血，要長期輸入紅細胞，可能導致鐵過載鐵，引發肝硬化，增加肝癌的風險。
部分地區有飲用溝塘水的習慣，他們發生肝癌的風險和死亡率要高于飲用井水的人群。水塘里的水，受到藍綠色藻毒素的污染，是重要的原因，這種毒素叫做微囊藻毒素，被認為是肝癌發生強有力的促進因素。
飲酒本身就可以導致肝病，由此引起的肝硬化，與肝癌的風險增加有關。酒精性肝硬化的患者，如果不積極戒酒，每年、每100名患者當中，就有接近3例患者發生肝癌。
從表面上看吸煙似乎和肝病沒有關系，但是大量的研究表明，吸煙是肝癌和其他癌癥如肺癌、食管癌和胃癌的危險因素。 吸煙還能增加發生肝纖維化的風險，也能夠減慢抗病毒治療的患者肝纖維化緩解的速度。 非酒精性脂肪肝脂肪肝其實是一種代謝性的疾病，和肥胖相關性是最大的。非酒精性脂肪性肝炎，也就是那些有肝損害的脂肪肝患者，更容易發生肝硬化。 在西方國家，這里面是越來越常見的肝癌危險因素。我國的問題也逐漸顯露。非酒精的脂肪性肝炎相關的肝硬化患者，每年肝癌的發病率為1%-2%，這個比例其實并不低。 糖尿病糖尿病在很多人眼中，跟肝癌可能八輩子打不上一桿。但是，流行病學研究顯示，糖尿病與肝癌可能是有關系的：有糖尿病，同時又有肝病的患者，肝癌的風險會增加兩倍以上。 肥胖只有肥胖，而并沒有其他生化檢查異常的人，可要注意了：肥胖也是肝癌的獨立相關因素！因為肥胖患者的肝癌風險，高于正常體重者。 其他風險因素其他因素主要是遺傳因素，比如遺傳性血色病是肝癌的危險因素，α1-抗胰蛋白酶缺乏、急性間歇性卟啉病、遲發性皮膚卟啉病等患者，肝癌風險要高于普通人。 溫馨提醒1、在所有的肝癌患者當中，男性患者明顯多于女性，男女的比例約為3:1。 2、不管哪個原因導致的肝硬化，都有發生肝癌的風險。 3、不良的生活方式，如吸煙、喝酒以及各種原因導致的肥胖，正在逐漸使本來有慢性乙肝和丙肝病毒感染的人，面臨著肝癌的威脅。 所以，具有一些肝癌風險因素的人，更應該嚴格自律，采取健康的生活方式。 想了解更多肝病、感染和其他醫學知識，敬請關注龍醫生！ |
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來自： 老國幾 > 《肝病及硬化與腫瘤》
