【消化病理學(xué)習(xí)筆記】分化不確定的腫瘤

分化不確定的腫瘤

• 定義

PECOMA是一種間葉性腫瘤，由特殊的上皮樣細(xì)胞組成的可以不同程度的表達(dá)平滑肌和黑色素細(xì)胞標(biāo)記物。血管平滑肌脂肪瘤是一種PEComa的亞型，含有脂肪細(xì)胞和厚壁、彎曲的血管。

• ICD-O編碼

8714/0 PEComa

8714/3 惡性PEComa

8860/0 血管平滑肌脂肪瘤

• 相關(guān)術(shù)語

PEComa

可使用：單型上皮樣血管平滑肌脂肪瘤。

• 亞型

硬化性PEComa；炎性血管平滑肌脂肪瘤。

• 部位

1 .消化道PEComa最常見于結(jié)腸、肝臟、小腸和胰腺。在胃和其他胃腸道部位非常少見。PEComa也可能累及腸系膜和腹膜。

2 .血管平滑肌脂肪瘤幾乎只限于腎臟、肝臟和胰腺。部分患者同時患有肝和腎血管平滑肌脂肪瘤，大多數(shù)患者有結(jié)節(jié)性硬化癥。

• 臨床表現(xiàn)

1 .在胃腸中，PEComa形成壁內(nèi)腫塊，也可能表現(xiàn)為息肉樣。在腸系膜和肝臟中，PEComa可形成帶蒂的結(jié)節(jié)性腫塊。胃腸道惡性PEComa經(jīng)常轉(zhuǎn)移到肝臟、腹膜、淋巴結(jié)和肺。

2 .肝臟血管平滑肌脂肪瘤通常是偶然發(fā)現(xiàn)的。一些患者表現(xiàn)出腹部癥狀或右上腹疼痛。多數(shù)病變是單發(fā)的。多發(fā)性病變可能與結(jié)節(jié)性硬化癥有關(guān)。

• 流行病學(xué)

胃腸道和肝臟PEComa和血管平滑肌脂肪瘤很少見。胃腸道中的PEComa平均年齡為35-40歲， 女性占多數(shù)（男女比例為1:1.5）。肝臟血管平滑肌脂肪瘤女性好發(fā)，在中年人中發(fā)病率最高。

• 病因
  

多數(shù)肝臟血管平滑肌脂肪瘤是偶發(fā)性的。5-10％的患者患有結(jié)節(jié)性硬化綜合征。其他胃腸道PEComa很少與結(jié)節(jié)性硬化綜合征有關(guān)。

• 發(fā)病機(jī)制

未知

• 宏觀外觀

1 .大多數(shù)胃腸道PEComa是邊界清楚、無包膜的腫塊， 可延蔓延到鄰近的腸系膜組織。腫瘤大小范圍從＜1cm到＞20cm，中位大小為6cm。切面淺棕褐色、灰褐色等。

2 .肝臟血管平滑肌脂肪瘤直徑大小不等，可以是小的病變或占據(jù)肝臟大部分的巨大腫塊。切面為黃色或棕褐色，伴壞死和出血。

• 組織病理學(xué)

1 . PEComa通常為巢狀、腺泡狀或小梁狀，并具有纖細(xì)的毛細(xì)血管網(wǎng)。大多數(shù)病例以上皮樣細(xì)胞為主，在少數(shù)病例中可見梭形細(xì)胞成分， 但是很少做為主要成分。細(xì)胞質(zhì)從嗜酸性顆粒狀到透明狀， 偶見多形性細(xì)胞。核分裂通常較少（＜1核分裂/ mm2）。在硬化亞型中，腫瘤細(xì)胞排列在致密的膠原條索中。

2 .大多數(shù)肝臟血管平滑肌脂肪瘤的主要成分是上皮樣細(xì)胞，也含有脂肪細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和厚壁血管；盡管上皮樣細(xì)胞通常是主要成分，但相對比例差異很大；上皮樣細(xì)胞通常與血管壁緊密聯(lián)系；一些腫瘤含有梭形狀細(xì)胞成分；上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)特征與其他PEComa中的相似；一些腫瘤以脂肪細(xì)胞為主，而上皮樣細(xì)胞的成分較少；另外一些病例的脂肪細(xì)胞成分較少，經(jīng)常發(fā)生髓外造血；炎性亞型可能會被明顯的炎性細(xì)胞所掩蓋；壞死和出血灶通常在大的腫瘤中發(fā)現(xiàn)；核分裂計數(shù)通常較低。

3 .免疫組化：PEComa（包括血管平滑肌脂肪瘤）的平滑肌標(biāo)記物（desmin和/或SMA，60％-75％陽性）和黑色素細(xì)胞標(biāo)記物（HMB45、melan-A、PNL2、MITF，酪氨酸酶）均陽性；黑色素細(xì)胞標(biāo)記物在上皮樣細(xì)胞陽性率比梭形細(xì)胞成分大；KIT偶爾陽性，不應(yīng)誤診為胃腸道間質(zhì)瘤；在TFE3重排的亞型中，TFE3陽性；CK、S100和S OX10通常陰性。

4 .肝臟的“脂肪瘤”應(yīng)該常規(guī)HMB45染色，因?yàn)橥ǔＪ茄芷交≈玖觯徊粦?yīng)將谷氨酰胺合成酶（GS）的陽性或脂肪酸結(jié)合蛋白陰性的誤認(rèn)為是肝腺瘤；HepPar-1（CPS1）和精氨酸酶1（ARG1）陰性。

• 診斷分子病理學(xué)

胃腸道PEComa的特定分子遺傳信息有限。已知PEComa（包括肝臟血管平滑肌脂肪瘤）存在TSC2突變（雙等位基因失活），導(dǎo)致mTOR信號通路的激活。TSC1很少突變。少數(shù)PEComa含有TFE3基因重排。

• 基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)

基本特征：上皮樣和/或梭形細(xì)胞，嗜酸性/透明狀細(xì)胞質(zhì)；巢狀、小梁狀或片狀結(jié)構(gòu)；黑色素細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的標(biāo)記物不同程度陽性；血管平滑肌脂肪瘤由脂肪細(xì)胞、厚壁血管和上皮樣細(xì)胞混合構(gòu)成。

• 預(yù)后

 1 .胃腸道PEComa：明顯核異型性、彌漫多形性、核分裂（＞1個核分裂/mm2 ）提示有轉(zhuǎn)移風(fēng)險，但危險量化的評估仍然未得到共識。

2 .幾乎所有的肝臟血管平滑肌脂肪瘤都是良性的。已有報道證實(shí)存在罕見的原發(fā)性惡性肝PEComa。組織學(xué)具有非典型性，不是肝臟血管平滑肌脂肪瘤惡變的可靠標(biāo)準(zhǔn)；一些交界性的病例應(yīng)歸類為惡性潛能未定的血管平滑肌脂肪瘤，應(yīng)密切隨訪。

▲肝臟血管平滑肌脂肪瘤由脂肪細(xì)胞、厚壁血管和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成

▲上皮樣細(xì)胞含有豐富的嗜酸性顆粒狀細(xì)胞質(zhì)，或胞漿透明。注意混合有脂肪細(xì)胞。

▲肝臟血管平滑肌脂肪瘤偶爾有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等明顯的炎細(xì)胞浸潤，這可能使腫瘤成分不明顯。注意血管壁附近的上皮樣細(xì)胞。

▲一些肝臟血管平滑肌脂肪瘤細(xì)胞具有上皮樣特征，細(xì)胞顯示嗜酸性(或透明性)細(xì)胞質(zhì)。可見輕度的核非典型性和核假包涵體。

▲惡性PEComa，由大的上皮樣細(xì)胞組成，具有明顯的核異型性、大核仁和小梁狀結(jié)構(gòu)。

▲惡性PEComa，具有高度核異型性，黑色素瘤樣的大細(xì)胞核及瘤巨細(xì)胞。

▲HMB45是較好的標(biāo)記

▲以脂肪細(xì)胞為主的血管平滑肌脂肪瘤，這種腫瘤可能被誤認(rèn)為脂肪瘤。然而，在腫瘤邊緣可見到脂肪細(xì)胞對肝板侵襲( HepPar-1免疫染色)。

▲HMB45陽性的上皮樣細(xì)胞。注意肝板HMB45陰性。

▲切面顯示囊腫和黃褐色的實(shí)性區(qū)域

▲肝細(xì)胞間葉基質(zhì)豐富，包圍膽管，形態(tài)異常，呈島狀分布。

▲黏液性間質(zhì)，梭形纖維母細(xì)胞、血管和充滿液體的囊性間隙，膽管顯示導(dǎo)管板畸形。

▲膠原間質(zhì)在導(dǎo)管/膽管周圍密集。

• 定義

鈣化巢狀間質(zhì)-上皮腫瘤（CNSET）是一種罕見的低級別肝腫瘤，具有獨(dú)特的巢狀結(jié)構(gòu)，周圍有肌纖維母細(xì)胞和砂礫體鈣化。

• ICD-O編碼

8975/1肝臟鈣化巢狀間質(zhì)-上皮性腫瘤

• 相關(guān)術(shù)語

可使用：巢狀間質(zhì)-上皮腫瘤；骨化間質(zhì)上皮腫瘤；促結(jié)締組織增生的巢狀梭形細(xì)胞腫瘤；惡性骨化混型合上皮和間葉性腫瘤。

• 部位

CNSET通常出現(xiàn)在肝右葉中。

• 臨床表現(xiàn)

CNSET通常是被偶然發(fā)現(xiàn)的。臨床癥狀不特異，偶有病人出現(xiàn)腹痛、可觸及的腫塊或惡心、嘔吐。有幾例患者出現(xiàn)庫欣綜合征的報道發(fā)表。

• 流行病學(xué)

CNSET罕見，報告的病例少于40例。女性占主導(dǎo)地位，兒童、青少年多見。

• 病因

大多數(shù)CNSET是散發(fā)性的。存在幾個與Beckwith-Wiedemann綜合征有關(guān)的病例。

• 發(fā)病機(jī)制

存在CTNNB1基因缺失。

• 大體

CNSET的邊界清，但無包膜，與鄰近的肝臟有明顯的邊界。腫瘤大小2.8-30cm；大多數(shù)＞10cm。切面為灰黃色、灰白色，顆粒狀。

• 組織病理學(xué)

1 .腫瘤由卵圓形或不規(guī)則的巢狀組成，細(xì)胞形態(tài)呈梭形或上皮樣，細(xì)胞巢被間質(zhì)包繞。有時可見到小梁狀結(jié)構(gòu)，偶見巢內(nèi)有中央壞死。腫瘤細(xì)胞大小較均勻，具有泡狀染色質(zhì)，核仁不明顯，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，核分裂計數(shù)低。巢內(nèi)常有砂礫樣鈣化，有時伴骨化。間質(zhì)內(nèi)可能含有膽管增生。

2 .免疫組化：腫瘤細(xì)胞對廣譜CK和WT1（通常為核，但有時為胞質(zhì)或核周點(diǎn)狀）陽性；β-catenin細(xì)胞核和胞質(zhì)陽性；CD56 、EMA 、PR 、NSE 和KIT （ CD117） 不同程度陽性。desmin 、CgA 、Syn 、HepPar-1（CPS1）和CEA均為陰性。間質(zhì)中的梭形細(xì)胞對S M A呈陽性。

• 基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)

基本特征：巢狀結(jié)構(gòu)被大量增殖的肌纖維母細(xì)胞包圍；形狀規(guī)則和大小一致的上皮樣或梭形細(xì)胞；CK、WT1和β-catenin（核漿）表達(dá)。

• 預(yù)后

許多CNSET患者可通過手術(shù)切除而治愈，而一些患者反復(fù)復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行肝移植。目前報道中，有一名患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚未有報告遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移報道。

▲腫瘤與鄰近肝實(shí)質(zhì)呈明顯的分界

▲腫瘤由上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞巢周圍有纖維母包繞，間質(zhì)內(nèi)有增生的膽管。

▲這個例子顯示了砂礫體鈣化。注意巢狀結(jié)構(gòu)和周圍的纖維母細(xì)胞間質(zhì)。

▲β-catenin顯示核和胞質(zhì)異常染色。

• 定義

滑膜肉瘤（Synovial sarcoma）是具有梭形細(xì)胞（單相）或上皮樣腺體和梭形細(xì)胞（雙相）的外觀和SS18-SSX1/2/4基因重排的惡性腫瘤。

• ICD-O編碼

9040/3 滑膜肉瘤

• 亞型

單相型滑膜肉瘤（9041/3）；雙相型滑膜肉瘤（9043/3）

• 部位

原發(fā)性滑膜肉瘤在胃腸道中非常罕見，主要發(fā)生在胃，但報道顯示有少數(shù)病例發(fā)生在食管、小腸和結(jié)腸。

• 臨床表現(xiàn)

在胃腸道中好發(fā)于中年或老年人中，沒有性別差異，在兒童食管中也有報道。滑膜肉瘤可呈息肉狀、潰瘍性或透壁腫塊。

• 發(fā)病

基因重排有助于診斷。

• 大體

在食管中最常見的表現(xiàn)是息肉樣腫塊。在胃中，早期會形成杯狀或斑塊狀黏膜病變或漿膜下腫塊，直徑常為1-2cm大小。黏膜腫瘤通常延伸到黏膜下層， 并且通常累及肌層。較高級別的腫瘤， 常形成5cm-10cm的透壁性腫塊。

• 組織病理學(xué)

1 .大多數(shù)胃腸道滑膜肉瘤是單相型梭形細(xì)胞腫瘤，由相對均勻的梭形細(xì)胞組成，幾乎沒有間質(zhì)或具有局灶性膠原性間質(zhì)；少數(shù)病例具有雙相型形態(tài)，具有腺性成分和梭形細(xì)胞，梭形細(xì)胞成分類似于單相型腫瘤；核分裂計數(shù)不等，但大多數(shù)情況較低；可能存在具有圓形細(xì)胞和明顯的核分裂的高級別成分，預(yù)后較差。

2 .免疫組化顯示， 單相梭形細(xì)胞腫瘤中對CK和EMA呈斑片狀、局灶性陽性， 但是在腺體中也顯示強(qiáng)陽性；Calretinin、S100、DOG1很少陽性，KIT也很少陽性。

• 診斷分子病理學(xué)

像其他滑膜肉瘤一樣，其在胃腸道中的特征性表現(xiàn)是SS18-SSX1或SS18-SSX2基因融合（很少有SS18-SSX4基因融合）。

• 基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)

基本特征：梭形細(xì)胞單相型形態(tài)， 有時有上皮或腺體雙相型成分；梭形細(xì)胞中CK和/或EMA的斑片狀表達(dá)；SS18-SSX1/2/4基因重排。

• 分期

根據(jù)TNM軟組織腫瘤分類系統(tǒng)，該腫瘤尚未正式分期。

• 預(yù)后

可獲得的隨訪數(shù)據(jù)表明，具有低度形態(tài)學(xué)特征的小的滑膜肉瘤在完全切除后具有良好的預(yù)后，而具有高級別成分的腫瘤可發(fā)生轉(zhuǎn)移。

▲胃原發(fā)性滑膜肉瘤透壁浸潤

▲胃原發(fā)性滑膜肉瘤，梭形細(xì)胞束狀排列。

▲在這個單相型的例子中，高倍鏡顯示腫瘤浸潤胃腺周圍。

▲腫瘤可能具有高度浸潤性。

▲TLE1在腫瘤細(xì)胞中明顯的核表達(dá)。

• 定義

胃腸透明細(xì)胞肉瘤( CCS ) /惡性胃腸神經(jīng)外胚層腫瘤( GNET )是一種胃腸道肉瘤。具有神經(jīng)外胚層分化和EWSR1的基因融合易位，通常涉及EWSR1-ATF1或EWSR1-CREB1基因融合。

• ICD-O編碼

9044/3 透明細(xì)胞肉瘤

• 部位

最常見的部位是小腸、胃和結(jié)腸。

• 臨床表現(xiàn)

胃腸道C C S腫瘤易在年輕人中發(fā)生，但也可能在老年人中發(fā)生。它是一種浸潤性腫瘤，通常轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)和肝臟，明確診斷時多已發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。

• 流行病學(xué)

GNET患者中位年齡為33歲（范圍：10-81歲），無性別差異；胃腸道CCS的腫瘤患者中位年齡較高（57歲；范圍：35-85歲），且85％的病例發(fā)生在男性中。

• 發(fā)病機(jī)制

多含有EWSR1基因突變，與ATF1或CREB1作為伴隨基因。

• 大體

腫瘤的大小為2-15cm，可形成息肉樣腫塊或壁內(nèi)腫物，類似于癌性潰瘍。腫瘤為實(shí)性，常為小葉狀，切面呈棕褐色。

• 組織病理學(xué)

1.大多數(shù)CCS /惡性GNET，由圓形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞形成巢狀或假乳頭狀，但偶爾見梭形細(xì)胞；細(xì)胞含有大圓形核、泡狀染色質(zhì)、核仁通常不明顯；細(xì)胞質(zhì)通常是弱嗜酸性的，僅在少數(shù)情況下為透明性；一半的病例有破骨巨細(xì)胞；核分裂計數(shù)不等

2 .免疫組化染色顯示：S100和SOX10陽性， 而黑色素細(xì)胞標(biāo)記物（HMB45、melan-A和MITF） 陰性。CD56和Syn陽性是典型的特征；神經(jīng)母細(xì)胞瘤的標(biāo)記物NB84也可以陽性；與胃腸道間質(zhì)瘤不同，KIT和DOG1陰性；CgA、CD34、desmin、CK和SMA也陰性。

3 . CCS和惡性GNET是不同的腫瘤還是同一腫瘤的不同亞型目前尚有爭議；當(dāng)melan-A、HMB45或MITF陽性時，許多病理學(xué)家更喜歡用 “CCS”這一術(shù)語，而當(dāng)這些標(biāo)記陰性時，他們更喜歡用“惡性GNET”。

4 .主要的鑒別診斷是黑色素瘤轉(zhuǎn)移，除了要有無黑色素瘤臨床病史，EWSR1基因重排是最重要的。與其他 XEWSR1基因重排肉瘤的鑒別要結(jié)合形態(tài)學(xué)和免疫組化染色結(jié)果一起分析。

• 診斷分子病理學(xué)

大多數(shù)情況下有EWSR1基因突變。大多數(shù)患者的EWSR1-ATF1 融合與外周CCS 的EWSR1-ATF1融合相似，少數(shù)患者有EWSR1-CREB1融合。

• 基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)

基本特征：S100和SOX10陽性；EWSR1基因融合。

• 預(yù)后

尚不清。

▲發(fā)生在小腸部位

▲主要結(jié)構(gòu)為巢狀結(jié)構(gòu)。

• 定義

肝臟的胚胎性肉瘤（Embryonal sarcoma of the liver）是發(fā)生在兒童肝臟的惡性腫瘤，由多種未分化的間質(zhì)細(xì)胞組成。

• ICD-O編碼

8991/3胚胎性肉瘤

• 相關(guān)術(shù)語

可使用：未分化的胚胎肉瘤。

不推薦：肝惡性間皮瘤。

• 部位

胚胎肉瘤通常出現(xiàn)在肝右葉。

• 臨床表現(xiàn)

患者經(jīng)常出現(xiàn)腹脹、疼痛、發(fā)燒和體重減輕等癥狀；肝破裂不常見；常見白細(xì)胞增多和血清堿性磷酸酶升高；可以侵犯下腔靜脈并延伸到右心房。

• 流行病學(xué)

胚胎肉瘤是兒科人群中最常見的惡性肝間葉腫瘤，但很少見。常見于5-15歲的兒童，成年后很少發(fā)現(xiàn)。

• 病因

胚胎肉瘤是散發(fā)的。很少由間質(zhì)錯構(gòu)瘤轉(zhuǎn)化而來的報道。

▲腫瘤由梭形、星狀和多形性細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)呈粘液樣

▲注意多核瘤巨細(xì)胞和非典型核分裂。

▲腫瘤周圍的膽管被擠壓。注意粘液樣間質(zhì)

▲腫瘤細(xì)胞漿內(nèi)嗜酸性小球具有特征性。