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266、本太陽病不解，轉入少陽者，脅下鞕満，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。 解：本條文論述的是少陽病小柴胡湯證的典型脈證。小柴胡湯證病機：少陽陽出陰樞機不利。脈：浮數長細弦。舌淡苔薄白。證：往來寒熱、無汗出、脅下鞕滿、嘔不能食等。 本太陽病不解，轉入少陽者：素體陽虛之人往來寒熱可表現為寒多熱少或但寒不熱，惡寒為太陽病外證，易誤診為太陽病，標證好像是太陽病，其本為少陽病。 脅下鞕滿：脅下屬少陽地界，半表半里為陽出陰之樞機，少陽為半表半里之陽，少陽病則陽出陰樞機不利、氣機不暢，故脅下鞕滿（此處鞕為鯁，哽塞之意，不能解讀為硬、堅）。 嘔：病標為太陰陽勝熱證，少陽病傳經太陰陽虛，太陰運化不利陽郁化熱、傳經客熱擾之，故嘔。 不能食：病標為陽明陽虛寒證，少陽病傳經陽明陽虛、傳經客熱不能消谷，故不能食。 往來寒熱：狹義往來寒熱指惡寒、發熱交替出現。機體氣機升降出入運行不息，半表半里為陽出陰之樞機，少陽為半表半里之陽，為三陽之始，其陽初出，少陽陽出陰樞機不利，出陽少的時候，下游必然陽虛，陽虛則寒（惡寒為太陽病外證）。出陽多的時候，下游必然陽勝，陽勝則熱（發熱為陽明病外證）。典型往來寒熱不易誤診，熱少寒多者易誤診為太陽病，熱多寒少易誤診為陽明病。陽勝則熱、陽虛則寒，廣義往來寒熱指陽虛（功能減退）、陽勝（功能亢進）的交替出現。只有參透廣義往來寒熱，才能充分發揮半表半里理論及柴胡劑的功用。 原文“脈沉緊者”疑有訛傳，正確疑為“脈浮弦緊”。表里互為陰陽，浮沉互為陰陽，表里浮沉為方位論陰陽，浮、表為陽位，沉、里為陰位，脈浮主病標在表在三陽。少陽其陽已出陰，故脈浮。脈弦緊病標為陽郁欲伸，少陽陽出陰樞機不利，本經陽郁欲伸故脈弦緊。 由于素體陰陽虛實的個體差異及傳經深淺遠近的不同，小柴胡湯證傳經或然證極多，故“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，但是小柴胡湯證陰陽虛實和脈不變，不得其脈，雖有其證，必非小柴胡湯證。有雷同之證有雷同之脈，舍脈從證舍證從脈皆失之偏不可從。 小柴胡湯方解：柴胡味苦性微寒暢通少陽陽出陰之樞機，黃芩味苦性寒清少陽之熱，生姜味辛性微溫助太陽宣發，半夏味辛性溫祛陽明寒飲，人參味甘性平補陰虛，生姜、大棗、炙甘草三藥相合有調和陰陽之意。 往來寒熱素體陰陽虛實比較： 素體陽勝之人，往來寒熱可表現為熱多寒少或但熱不寒，但熱不寒的典型表現為發熱與正常交替出現（潮熱）。 素體陽虛之人，往來寒熱可表現為熱少寒多或但寒不熱，但寒不熱的典型表現為惡寒與正常交替出現（瘧?。?。 往來寒熱可因素體陰陽虛實的個體差異表現懸殊，但往來的規律不變。 素體陰陽虛實對標證的影響： 素體陽勝之人，一分熱證，其標熱證表現明顯。三分寒證，其標寒證表現不明顯。 素體陽虛之人，三分熱證，其標熱證表現不明顯。一分寒證，其標寒證表現明顯。 素體陽虛之人小柴胡湯證與麻黃湯證比較： 相同：證皆惡寒、無汗出，脈皆浮數長弦緊。 不同： 小柴胡湯證病機為少陽陽出陰樞機不利，素體陽虛之人往來寒熱表現為寒多熱少或但寒不熱（往來寒熱，惡寒間歇發作，不會持續發作），脈浮數長細弦。 麻黃湯證病機為太陽寒閉，證惡寒（太陽寒閉不解，惡寒不除，持續發作），可伴發熱，脈浮數長緊，無細之像。 素體陽勝之人小柴胡湯證與調胃承氣湯證比較： 相同：證皆發熱，脈皆浮數長。 不同： 小柴胡湯證病機為少陽陽出陰樞機不利，素體陽勝之人往來寒熱表現為熱多寒少或但熱不寒，脈浮數長細弦，證無口渴、無汗出。 調胃承氣湯證病機為陽明陽勝，脈浮數長大滑，證有口渴、有汗出。 |
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