胡希恕小青龍加石膏湯醫(yī)案

【組成】麻黃9g，桂枝9g，細辛6g，干姜6g，白芍9g，炙甘草9g，五味子9g，半夏15g，生石膏45g。

【功用】化痰止咳，解表祛飲。

【適應(yīng)證】外寒內(nèi)飲兼有上熱，咳嗽、吐痰、咽痛，支氣管炎。

【胡希恕醫(yī)案與臨證心得】李某，男，63歲。初診日期1966年1月4日。咳嗽吐黃白色痰已4個月，自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服湯藥治療，咳嗽不減反又加上喘。患者很細心，把服過藥的處方都帶來了，其主要處方是桑杏湯加減，患者自己說他吃川貝母都有500g多了。刻下癥狀：咳嗽，吐黃白色痰量多，心煩胸滿，背惡寒，口干思飲，但飲水后胃脘不適，苔黃膩，舌尖紅，脈弦滑細。胡先生予以小青龍加石膏湯：麻黃9g，桂枝9g，細辛6g，干姜6g，白芍9g，炙甘草9g，五味子9g，半夏15g，生石膏45g。

【解讀賞析】痰飲郁久常化熱，真寒假熱要認清。臨床有不少咳嗽患者，吃了許多藥而癥狀不好轉(zhuǎn)，甚至越來越重，其主要原因之一，是因未能辨清寒熱。此案處方完后學生問胡先生，患者熱象明顯，用這么多熱藥行嗎?胡先生說：“患者吃了那么多清熱藥而癥狀越來越重，已說明藥不對證。再看他現(xiàn)在的癥狀，有背惡寒、飲水后胃脘不適，為內(nèi)有停飲之征。本有寒飲內(nèi)停，治用苦寒清熱化痰，痰不但不去，反因人體陽氣大傷而痰飲加重。痰飲重，停滯日久，郁久化熱，上犯于心胸，故出現(xiàn)心煩胸滿。故不去痰飲，則熱不去，則咳無寧日。因證屬外寒內(nèi)飲兼有上熱，為小青龍加石膏湯方證。用小青龍湯解表祛飲以治其本，用生石膏清上熱以除其標，能否見效，還要看其服藥后的反應(yīng)。”結(jié)果往往是上藥服了，心煩胸滿，咳黃痰、口干都會減輕。

《退思集類方歌》注曰：“小青龍湯治水氣，喘咳不渴嘔利慰。凡水停心下之證，多喘咳而不渴，此要訣也。其余下利與小便不利，或然或不然也。姜桂麻黃芍藥甘，細辛半夏兼五味，備舉辛溫散水寒，兼病屬有形，非一味發(fā)散所能除，故備舉辛溫以散水，兼用酸苦以安肺，于麻、桂二湯內(nèi)，不但留白芍之酸收，拘其發(fā)散之猛，再復五味、干姜攝太陽之氣，監(jiān)制其逆，細辛、半夏溫散水寒，從陰出陽，庶幾水從汗解而不傷陰，此發(fā)汗散水之圣方也。溢飲水腫服之奇，發(fā)汗散水此所謂。溢飲者，水腫也。水飲外溢于肌膚，旁流于四肢，故一身悉腫。然亦必有喘咳見證，用此發(fā)汗散水，其效乃奇。肺脹煩躁加石膏，寒溫并進斯為貴。肺脹咳喘，多因水飲，而煩躁則夾熱邪，故于小青龍湯加石膏，寒溫并進，水熱俱蠲，于法尤為密矣。”