【原】結(jié)胸證解析：太陽(yáng)出入心下而致病

一、結(jié)胸證的主要特征：

①按之疼。心下及胸隔、胃部位有結(jié)硬，胸隔上下陽(yáng)氣阻隔。

②小陷胸湯正在心下，大陷胸湯部位在胸肋，嚴(yán)重者至少腹。應(yīng)該有結(jié)硬狀

③寸脈浮，關(guān)脈沉。

④心中懊惱，身無(wú)大熱，也無(wú)大汗。

⑤結(jié)胸證發(fā)于陽(yáng)，感上焦之熱而與水結(jié)于上（心下），而臟結(jié)則發(fā)于陰，感下焦之陰寒之氣而結(jié)于下。鄭欽安認(rèn)為臟結(jié)于肋旁為圓盤(pán)狀。

綜上所述：結(jié)胸證為病經(jīng)太陽(yáng)出入受阻，太陽(yáng)正氣與邪氣結(jié)于胸隔，故按之則拒疼。寸脈以侯外（皮毛），關(guān)脈主沉（病氣結(jié)于胸）。

二、結(jié)胸證的發(fā)病原因：

第一，結(jié)胸證源于太陽(yáng)病誤下。原本是發(fā)于陽(yáng)的太陽(yáng)表虛之中風(fēng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮為在表，動(dòng)為正邪相爭(zhēng)而疼，邪盛正虛則數(shù)，病在外而頭疼發(fā)熱，微盜汗出而反惡寒者，此為中風(fēng)病久而為解，此時(shí)應(yīng)依然桂枝湯發(fā)汗，但因誤下，邪氣與正氣陷于胸下而硬，胃中空虛而邪氣動(dòng)膈（膈以上為心肺，主呼氣之出，膈以下為肝腎，主呼氣之入）動(dòng)則呼吸不銜接而短氣，上下水火之氣不相交而煩躁，甚則心中懊惱。陽(yáng)氣內(nèi)陷，而結(jié)胸。

關(guān)于本條的治療，鄭欽安提出不同看法，認(rèn)為本條全為陰癥，應(yīng)用溫中化氣之藥（附子理中丸加砂仁、半夏），所現(xiàn)諸證自能潛消。

若不結(jié)胸，身體又不出汗（但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還），小便不利，體內(nèi)濕熱淤積而必然導(dǎo)致身體發(fā)黃。

太陽(yáng)病誤下，脈促而不結(jié)胸，為病欲解之象。

第二、太陽(yáng)病重發(fā)汗津液亡失，而又復(fù)下，造成胃液被奪而病陽(yáng)明，上濕下燥，上隔津液盡化為粘痰，在外表現(xiàn)為舌上燥而渴，身體本應(yīng)潮熱，熱結(jié)而日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿(mǎn)，而疼至人不可近，則成結(jié)胸。陳修園曰：上隔（胸隔至心肺）為太陽(yáng)之出入，而心下（胃隔）至少腹，為陽(yáng)明之出入。

第三、太陽(yáng)病二三日，水結(jié)胸下，如小青龍湯證，不能臥，但欲起，氣短氣喘，脈微弱。此時(shí)應(yīng)解表發(fā)水氣。但誤下出現(xiàn)變證：一是下利停止，水與熱結(jié)在胸肋而成結(jié)胸；二是繼續(xù)下利，邪熱隨之而利而未成結(jié)胸。

第四，體內(nèi)蘊(yùn)濕而成結(jié)胸。在傷寒六日（經(jīng)行醫(yī)周）七日（一周之后復(fù)行于太陽(yáng)），邪熱實(shí)而與體內(nèi)水氣互結(jié)而成結(jié)胸，脈沉為在里，緊則結(jié)實(shí)而疼，按之石硬。

第三、少陽(yáng)與陽(yáng)明并病，體內(nèi)本燥而成結(jié)胸。具體表現(xiàn)為傷寒十余日，熱結(jié)于里，因少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)，復(fù)作往來(lái)寒熱，則為大柴胡湯證。

若結(jié)于胸，但頭汗出，水結(jié)于胸而不能出汗，熱結(jié)在胸而身無(wú)大熱，此則為結(jié)胸（癥狀與柴胡證類(lèi)似，但柴胡證是心下急，感謝狹窄有憋悶感，但按之不疼。而結(jié)胸證按之疼）。陳修園曰：太陽(yáng)之氣，出于胸隔而外達(dá)于皮毛，外出則有往來(lái)寒熱之相，不得出則結(jié)于胸隔成有行之寒水。

第四、因寒痰凝結(jié)于內(nèi)，而外無(wú)熱證者，用小陷胸湯反治，用三物白散正治。

第五、小陷胸湯證。正在心下，按之疼，脈浮滑，浮為外出之象，滑為熱，此病欲從表解。

結(jié)胸證的治療

1、小陷胸湯：黃連一兩  半夏半升  瓜蔞實(shí)大者一枚。

本方用黃連泄熱，半夏降逆去飲，栝蔞實(shí)苦寒祛熱解凝。

2、因太陽(yáng)之脈上循頭項(xiàng)，因陽(yáng)氣氣結(jié)于胸下，遂不外行而項(xiàng)背強(qiáng)急，故下之于大陷胸丸。大陷胸丸：大黃半斤  葶藶子半升（熬） 芒硝一升，杏仁半升（去皮尖，熬黑）

上四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚，別搗干歲末一錢(qián)匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下。如不下，更服，取下為效。

3、大陷胸湯：大黃六兩（去皮）  芒硝一升  甘遂一錢(qián)匕。方中甘遂苦寒峻下，攻逐水飲，大黃瀉熱通便；芒消軟堅(jiān)泄熱。三藥合用，力專(zhuān)效宏，誠(chéng)為泄熱逐水，開(kāi)結(jié)通便的峻劑。

上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利者止后服。

黃元御曰：大陷胸湯證宜內(nèi)清胸隔之熱，外解皮毛之邪，使上郁之里熱從里散，而內(nèi)邪之表陽(yáng)還從表出。仲景用大陷胸湯泄上焦?jié)駸幔挥帽硭幨蔷燃敝ǎ捎檬啵仕欤辄S，枳實(shí)表解雙里，得仲景法外之意。（按：黃元御此法當(dāng)）程氏曰：結(jié)胸證，用枳實(shí)理中丸甚效。

文蛤散：文蛤五兩。

白散方：桔梗三分，巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂） 貝母三分。

上三味為散，納巴豆更與臼中杵之，以白飲和服，強(qiáng)人半錢(qián)匕，羸者減之。病在隔上必吐，在隔下必利。不利進(jìn)熱粥一杯，利不止，進(jìn)冷粥一杯。

結(jié)胸死證

132、結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

133、結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。

結(jié)胸證為邪實(shí)證，若脈浮大，浮為正氣反格而浮在外，大為正氣虛，邪結(jié)于中，下之正氣浮散而死。若煩躁，說(shuō)明病邪已經(jīng)陷入少陰，虛陽(yáng)外越，下之則死。

如結(jié)胸

142、太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，（太陽(yáng)少陽(yáng)均走頭項(xiàng)而）頭項(xiàng)強(qiáng)疼，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間（以泄太陽(yáng)之氣），肺俞（通肺氣），肝俞（泄少陽(yáng)之氣），慎不可發(fā)汗（少陽(yáng)不可發(fā)汗），發(fā)汗則（津液枯燥）譫語(yǔ)，（相或熾熱而）脈炫，五六日譫語(yǔ)不止者，（六日值厥陰氣旺，若不止，則防治厥陰之風(fēng)助邪熱，于是）當(dāng)刺期門(mén)（泄厥陰之氣，而折其病氣）。

陳修園按刺法：大椎刺入五分，留三呼泄五吸。肺俞刺入三分，留七呼，得氣即泄。肝俞刺入三分，留六呼。