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急性支氣管炎 急性支氣管炎（acute bronchitis）：是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜感染，由于氣管常同時受累，故稱為急性氣管支氣管炎（acutetracheobronchitis）。 一、病因 · 病原為各種病毒或細菌，或為混合感染。 · 免疫功能低下、特應性體質、營養障礙、佝僂病和支氣管結構異常等。 二、臨床表現 · 以咳嗽為主要癥狀，開始為干咳，以后有痰。 · 嬰幼兒癥狀較重，常有發熱、嘔吐及腹瀉等。 · 雙肺呼吸音粗糙，可有不固定的散在的干啰音和粗中濕啰音。 · 嬰幼兒有痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部聞及痰鳴音。 三、治療 （一） 一般治療 （二） 控制感染 （三） 對癥治療 疾病定義急性支氣管炎，是由感染、物理、化學或過敏因素刺激，引起的氣管－支氣管黏膜的急性炎癥，主要臨床癥狀為持久和嚴重的咳嗽。
流行病學急性支氣管炎是最常見的疾病之一。人群發病率高，多散發，無流行傾向，年老體弱者易感，分別約5%成人和6%兒童每年至少發作一次。常發生于寒冷季節或氣溫突然變冷時，也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致。急性支氣管炎是由感染、物理、化學或過敏因素刺激，引起的氣管支氣管黏膜的急性炎癥，主要臨床癥狀為持久和嚴重的咳嗽。急性支氣管炎的藥物治療主要以對癥治療為主，包括止咳、祛痰、平喘等。常用藥物如下。①鎮咳：患者可酌情應用右美沙芬、噴托維林（咳必清）或苯丙哌林等鎮咳劑。痰多者，不宜用可待因等強力鎮咳藥，以免影響痰液排出。②祛痰：鹽酸氨溴索、溴已新（必嗽平）、N-乙酰半胱氨酸、標準桃金油等均具有化痰作用。③解痙抗過敏：支氣管痙攣（喘鳴）的患者，可以應用氨茶堿、沙丁胺醇和馬來酸氨苯那敏等。④抗生素治療：醫生一般不推薦非細菌感染的急性氣管-支氣管炎，進行常規抗菌藥物治療。⑤抗病毒治療：在流行性感冒流行期間，患者如有急性氣管-支氣管炎的表現，應該應用抗流感（奧司他韋或扎那米韋）的治療措施。急性支氣管炎通常是由感染所致，以病毒感染為主（大于90%），病毒經人們咳嗽的飛沫或直接接觸傳播，少數情況是由細菌引起。肺炎衣原體和肺炎支原體作為呼吸道感染的重要病原體，可能參與此病發生。此外，冷空氣、空氣污染、過敏反應等也可導致該病的發生。基本病因感染因素流感病毒、副流感病毒、柯薩奇病毒、鼻病毒、腺病毒和冠狀病毒，為最常見病原體。細菌（流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等）、支原體和衣原體引起者，相對少見。非感染因素包括物理、化學刺激，如冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧（如二氧化硫、二氧化碳、氨氣、氯氣）等，可刺激氣管－支氣管黏膜引起急性損傷和炎癥反應；另外，多種過敏原，如花粉、有機粉塵、動物皮毛及排泄物等，均可引起氣管和支氣管的變態反應，進而導致急性氣管－支氣管的炎癥。誘發因素多發生于受涼、淋雨、過度疲勞導致機體氣管－支氣管防御功能受損時，也可在病毒感染的基礎上繼發細菌感染。此外，該病的危險因素還包括吸煙、抵抗力下降、職業暴露（接觸刺激性氣體）、胃食管反流病等。通常起病較急，患者常有鼻塞、流清涕、咽痛和聲音嘶啞等上呼吸道感染癥狀。咳嗽、咳痰，偶有喘息、胸骨后疼痛、胸部不適等臨床表現。全身表現比較輕微，但可出現低熱、畏寒、周身乏力。癥狀的總持續時間通常在3周左右，有時可長達6周，甚至遷延不愈。典型癥狀患者起病較急，除常有上呼吸道癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞等外，還有如下典型癥狀。咳嗽開始為刺激性干咳或少量黏液痰，3～4天后咳嗽轉為持續，并成為突出癥狀。受涼、吸入冷空氣、晨起晚睡或體力活動時咳嗽加劇。咳嗽可為陣發性或持續性的，劇咳時患者可伴惡心，嘔吐，胸、腹肌疼痛。咳嗽可能延續2～3周才會消失。吸煙者持續時間可更長。有時可延長數周，如遷延不愈，可演變成慢性支氣管炎。咳痰初起時可為少量白色黏痰，隨后可轉為黏液或黏液膿性痰，痰量增多，咳嗽加劇，可見黃痰或綠痰，偶伴痰中帶血。當患者合并有細菌感染時，常常會出現黃痰。病毒性支氣管炎時，患者常有少量白痰咳出，白痰可變為綠色或黃色，但顏色的變化并不意味著有細菌感染，當壞死的炎性細胞經氣道排出時，也可為黃痰或綠痰。伴隨癥狀伴支氣管痙攣時，可出現程度不等的胸悶氣促、喘息、呼吸困難等。此外患者可伴發熱、乏力、頭痛、全身酸痛等全身癥狀。有慢性阻塞性肺疾病，及其他肺的基礎疾病者，可有原發疾病癥狀加重，如發紺和呼吸困難。急性支氣管炎為自限性疾病，通常7～10天內癥狀可消失。當患者出現咳嗽、咳痰超過3周，影響工作、學習或睡眠，或伴有高于38℃的發熱，或痰液變黏稠或黃色膿痰或痰中帶血，或者合并有氣短、喘息的癥狀時，應就醫。一般患者無需住院治療，有慢性心肺基礎疾病者，當導致嚴重通氣不足時，需住院接受治療。診斷要點- 常有刺激性干咳，咯少量黏液性痰伴胸骨后不適感；伴有細菌感染時咳嗽劇烈，咯痰量較多，為黏液性或黏液膿性痰，偶爾痰中帶血。
- 兩肺呼吸音粗，有時可聞及散在濕啰音，咳嗽、咯痰后消失。
- 排除肺炎、肺結核、支氣管肺癌、支氣管內膜結核等疾病。
就診科室相關檢查血常規多數患者的外周血白細胞計數和分類正常，細菌感染時白細胞總數和中性粒細胞可增多，血沉加快，C－反應蛋白升高。X線檢查部分患者表現為肺紋理增粗，少數病例無異常表現。當患者出現喘息、咯血、肺部實變癥狀或體征時，需進行胸部影像學檢查。病原學檢查輕中度患者多不需行病原學檢查，但醫生懷疑流感、重癥和繼發細菌感染的患者，應積極進行病原學檢查，痰涂片或培養可見病原菌，可以指導臨床正確選用抗感染藥物。鑒別診斷急性上呼吸道感染鼻咽部癥狀明顯；一般無顯著的咳嗽、咳痰；肺部無異常體征；胸部X線正常。過敏性鼻炎起病急，常表現為鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突發性連續噴嚏、鼻癢、鼻塞和大量清涕，咳嗽較少，但患者通常有鼻后滴漏感，這可引起患者咳嗽。多由過敏因素如螨蟲、灰塵、動物皮毛、低溫等刺激引起。鼻腔檢查時，患者有明顯的急性鼻炎表現，且伴有咽喉壁引流。流行性感冒常有流行病學史，起病急驟，全身中毒癥狀重，可出現高熱、全身肌肉酸痛、頭痛、乏力等癥狀，但呼吸道癥狀較輕。根據流行病史、分泌物病毒分離和血清學檢查結果可確定診斷。肺炎肺炎患者的發熱溫度，通常高于急性氣管－支氣管炎患者，且病情更為嚴重，伴寒戰，咳嗽、咳膿性痰或血痰，病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫，肺部可聞及啰音，胸部X線檢查可見肺部浸潤影。支氣管哮喘患者常有過敏、鼻炎、濕疹個人史或家族史，癥狀呈發作性，并有一定的誘因，患者有明顯的喘息，且對支氣管舒張劑治療有反應。部分患者外周血嗜酸粒細胞可升高，胸部X線檢查正常或過度通氣，肺功能有可變的呼氣氣流受限。肺癌癥狀多持續30天以上，可出現咯血和/或全身癥狀，例如體重減輕或食欲不振。胸部CT或X線檢查可見肺部占位性病變，支氣管鏡檢查可發現支氣管管腔內病變。百日咳百日咳患者中，兒童可出現特征性的“雞鳴”樣吸氣性吼聲，而在青少年或成人感染患者中則很少出現。病原菌培養、聚合酶鏈反應或直接熒光抗體試驗可呈陽性。充血性心力衰竭有心臟病病史，患者可出現咳嗽，同時伴有勞力性呼吸困難、端坐呼吸、外周性水腫、頸靜脈壓升高、肺部檢查啰音等癥狀和體征。胸部X線檢查顯示肺血管充血、心影擴大。該病大多數情況下為自限性，數天或數周內可好轉，當患者日常活動或睡眠受影響時，治療以對癥、緩解癥狀為主。對于未明確病原者，抗菌藥物不宜作為常規使用，盲目應用會導致耐藥菌產生、二重感染等。一般治療患者應適當休息，注意保溫、多飲水，避免吸入粉塵和刺激性氣體。咳嗽輕微的患者，若日常活動及睡眠不受影響時，可選擇觀察。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。患者如果出現發熱，解熱藥可有助于緩解不適。對于有顯著喘鳴、活動后或夜間咳嗽明顯的患者可予對癥治療，但相關對癥治療并不能縮短病程。相關鎮咳、祛痰、解痙抗過敏藥物選擇應參考患者咳嗽咳痰特點、肝腎功能、年齡、職業、伴隨用藥及藥物本身不良反應等因素，根據患者病情及伴隨生理情況酌情減量。鎮咳藥患者頻繁劇烈咳嗽，除了造成不適，還可以影響患者的學習、生活、工作和睡眠，甚至引起氣胸、肋骨骨折、暈厥等并發癥。因此，患者可酌情應用右美沙芬、噴托維林或苯丙哌林等鎮咳劑。右美沙芬等不宜使用時間過長，否則患者可能出現藥物依賴。痰多的患者，不宜用可待因等強力鎮咳藥，以免影響痰液排出。祛痰藥咳嗽有痰而不易咳出，可選用鹽酸氨溴索、溴已新、N-乙酰半胱氨酸和標準桃金娘油等，這些藥物均具有化痰作用，也可霧化幫助祛痰。解痙抗過敏藥支氣管痙攣（喘鳴）的患者，可應用解痙平喘和抗過敏藥治療，如氨茶堿、沙丁胺醇和馬來酸氨苯那敏等。抗生素治療證據不支持在急性支氣管炎中普遍使用抗生素，僅在有細菌感染證據時使用。無肺炎的急性單純性氣管-支氣管炎患者，不推薦進行常規抗菌藥物治療。過去一年曾住院治療、口服皮質類固醇、有糖尿病或充血性心力衰竭，患者如果具備其中一項，且年齡大于80歲，或者患者存在兩項，且年齡大于65歲，可酌情使用抗菌藥物。一般咳嗽10天以上，細菌、支原體、衣原體等感染的概率較大。可首選新大環內酯類或青霉素類藥物，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥物。多數患者口服抗生素即可，癥狀較重者可經肌肉注射或靜脈滴注給藥，少數患者需根據病原體培養結果指導用藥。抗病毒治療在流行性感冒暴發期間，患者如有急性氣管-支氣管炎的表現，應該應用抗流感藥物（如奧司他韋或扎那米韋）治療，可加快疾病的恢復。中醫治療中藥治療以宣降肺氣止咳為總的治療原則，并重視化痰降氣，使痰清氣順，則咳嗽易除，且注意固護正氣，使祛邪而不傷正，同時注意長期調補，預防發病。根據望聞問切四診合參后，給予辨證論治。常見證候診斷及分證論治如下。實證類- 風寒襲肺證：疏風散寒，宣肺止咳。三拗湯合止嗽散加減。
- 痰濕阻肺證：燥濕健脾，化痰止咳。二陳湯合三子養親湯加減。
正虛邪戀類- 肺氣虛證：補肺益氣，宣肺止咳。補肺湯合玉屏風散加減。
- 氣陰兩虛證：益氣養陰，潤肺止咳。生脈散合沙參麥冬湯加減。
針刺實證針用瀉法，虛證針用平補平瀉法，根據辨證針刺不同穴位，并給予加減，常見穴位為肺俞、列缺、合谷、太淵等。穴位敷貼可用疏風宣肺、止咳化痰藥敷貼胸背部腧穴，取穴天突、大椎、肺俞、中府。該病是一種自限性的下呼吸道疾病，一般可自愈或經過治療可痊愈。多數患者的預后良好，癥狀在幾周內消退，極少需要進行長期隨訪，少數體質弱者可遷延不愈，應引起足夠重視。少數兒童有急性支氣管炎反復發作，應注意排除囊性肺纖維化、低丙種球蛋白血癥或肺發育異常等。并發癥咳嗽經久不愈，可轉變為慢性咳嗽或慢性支氣管炎。嚴重的并發癥，例如急性呼吸衰竭或肺炎，通常僅發生在年齡較大或免疫防御系統有缺陷的患者中。預防感冒、接種疫苗、避免接觸罹患呼吸道感染病的患者等措施，可以很大程度上預防該疾病的發生。特殊人群，比如孕婦、兒童、老人、免疫功能低下者更要注重防護。家庭護理- 可在房間中使用冷霧加濕器，以保持呼吸道濕潤，易于痰液排出。
日常生活管理- 患者應保持鼻腔黏膜濕潤，清除鼻、咽、喉等部位的多余分泌物；
- 防止空氣污染，避免過度吸入環境中的過敏原和污染物；
日常病情監測對于高齡、免疫抑制患者、孕婦需注意病情變化。對于有持續咳嗽（超過8周）的患者，可能有必要實施進一步評估，以排除慢性咳嗽的其他病因，例如哮喘（包括咳嗽變異型哮喘）、支氣管結核、胃食管反流病等，而不應該反復使用抗菌藥物。特殊注意事項預防- 如果周圍環境中有人患有急性呼吸道疾病，應當避免接觸；
- 如果冷空氣加劇咳嗽并導致呼吸急促，在出門前戴上面罩，可預防；
- 改善勞動衛生條件，生產車間要防止有害氣體、酸霧和粉塵的外逸；
- 建議老年或免疫力低下、反復發作的的患者接種流感疫苗。
[1]葛均波、徐永健等.內科學[M].第九版.北京：人民衛生出版社,2018：119，224[2]中華醫學會呼吸病學分會肺部感染學組. 急性氣管-支氣管炎基層診療指南（2018年版）. 中華全科醫師雜志. 2019年4月第18卷第4期.[3]Kinkade S, Long NA. Acute Bronchitis. Am Fam Physician. 2016 Oct 1;94(7):560-565.[4]蔡柏薔，李龍蕓. 協和呼吸病學. 第2版. 中國協和醫科大學出版社. 2012: 819-820[5]戴自英，陳灝珠，林果為. 實用內科學第13版. 人民衛生出版社. 2009:1726-1727[6]https://www./diseases-conditions/bronchitis/symptoms-causes/syc-20355566[7]Braman SS. Chronic Cough Due to Acute Bronchitis: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006 Jan; 129(1 Suppl):104S-115S.[8]中華中醫藥學會肺系病分會. 急性氣管支氣管炎中醫診療指南( 2015 版). 中醫雜志2016年5月第57卷第9期.
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內科學 內科學在臨床醫學中占有極其重要的位置，它是臨床醫學各科的基礎學科，所闡述的內容在臨床醫學的理論和實踐中有其普遍意義，是學習和掌握其他臨床學科的重要基礎。它涉及面廣，包括呼吸、循環、消化、泌尿、造血系統、內分泌及代謝、風濕等常見疾病以及理化因素所致的疾病。與外科學一起并稱為臨床醫學的兩大支柱學科，為臨床各科從醫者必須精讀的專業。
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