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人體內的鉀主要來源于食物，食物中的鉀90%以上短時間內在腸道被吸收，吸收入血液的鉀在4h內即有90%從腎排出體外。鉀離子大部分(98%)存在于細胞內，少量存在于細胞外液，且濃度恒定。組織細胞中平均含K+150mmol/L，紅細胞內含K+約105mmol/L，血清中含K+約3.5～4.5mmol/L，由于檢測方式不同，正常范圍有所出入。心臟外科術后血鉀控制的理想范圍:冠心病和先天性心臟病4.0～4.5 mmol/L;風濕性心臟病4.5～5.0 mmol/L。 低鉀血癥指血清K+低于3.5mmol/l。可因體內K+總量減少，或者K+總量正常，但K+在細胞內外重新分布所致。具體原因略。每天生理需要量3-6gK，即75-150mmol，換算成10% kcl 56-112ml。 1.癥狀：（1）中樞神經系統：輕度低鉀表現為精神萎靡、神情淡漠、易倦怠，重者則反應遲鈍、定向力減退、嗜睡甚至昏迷。 （2）心血管：低鉀可使心肌應激性減低和出現各種心律失常和傳導阻滯，輕癥者有竇性心動過速，房性或室性期前收縮，房室傳導阻滯；重癥者發生陣發性房性或室性心動過速，甚至心室纖顫。缺鉀可對洋地黃毒性耐受性下降，加重洋地黃和銻劑中毒，可導致死亡。ECG改變（50%低鉀血癥患者可見；均不特異）：早期T波低平，出現u波和QT間期延長。進一步表現為S-T段下移，QRS波群增寬、P-R間期延長。 （3）肌肉：低血鉀可引起骨骼肌和平滑肌收縮能力下降。出現肌無力、肌肉疼痛和痙攣等，進一步導致麻痹、橫紋肌溶解和呼吸衰竭。胃腸道和泌尿道平滑肌功能紊亂包括腹脹、便秘和尿潴留，嚴重可引起麻痹性腸梗阻。 （4）腎臟：長期低鉀可引起低鉀性腎病。腎小管功能受損，患者常有多尿和低比重尿。低鉀血癥時集合管Na+-K+交換減少，Na+-H+交換增加，導致氫離子排除增加，引起代謝性堿中毒。 2.診斷：血鉀在3.0-3.5mmol/l稱為輕度低鉀血癥，2.5-3.0mmol/l稱為中度低鉀血癥，<2.5mmol/l稱為重度低鉀血癥。 3.治療原則： （1）對于胃腸道或腎臟丟失應立即補鉀，對于鉀轉運障礙所致（低鉀周期麻痹、胰島素治療），僅在出現嚴重并發癥（癱瘓、橫紋肌溶解、心律失常）時方補鉀。 （2）伴有休克的患者，應先盡快恢復其血容量，待尿量≥40ml/h后再靜脈補鉀。 （3）血鉀<3.0mmol/l或有以下危險因素時，需緊急處理：1.伴有心臟疾病：如應用洋地黃類藥物、急性心肌梗死和室性心律失常等；2.呼吸肌麻痹3.糖尿病酮癥酸中毒4.肝性腦病5.使用胰島素和β2受體激動劑等6.嚴重低鎂血癥。對于這些患者，應立即補鉀使血鉀維持在4.0mmol/l以上。一般中重度缺鉀病人因迅速糾正至3mmol/l以上，然后減速或改口服。 （4）細胞內外鉀平衡需要15h，故補鉀后出現一過性高鉀或鉀濃度暫時增高至正常水平，但隨后可能再次低血鉀癥，故需嚴密監測鉀濃度。一般需至少連續補鉀3-5天。每天補鉀量不超過200mmol，即10% kcl 10ml 的注射液15瓶/ 15gkcl。 （5）合并低鎂血癥時有效補鎂，否則低鉀血癥難以糾正，宜采用氯化鎂、門冬氨酸鉀鎂或乳酸鎂，不宜用硫酸鎂，因為硫酸根增加腎臟排鉀。 （6）靜脈補鉀，必須記尿量及心電監測，最好監測中心靜脈壓。計算尿量, 1次/h,尿量1-2 mL/(kg·h)或> 30-40 ml/h時方能補鉀,在補鉀過程中如發現患者血容量不足時,應結合中心靜脈壓判斷;若為血容量不足,則及時擴容,使尿量恢復。尿少或腎功能不全者,不能高濃度補鉀。 （7）靜脈補鉀量應根據患者的血清鉀濃度和尿量決定。計算公式為:缺鉀量(mmoL)= (理想mmol/L-測得值mmol/L)X0.3X體質量(kg)，此算法不包括生理需求量。先天性心臟病患者術后每排100 mL尿補2mmol鉀,風濕性心臟病及搭橋患者術后每100mL尿補2-4mmol鉀。 4.補鉀種類選擇:輕度缺鉀（3.0-3.4mmol/l）首選口服補鉀，中重度（<3.0mmol/l）缺鉀需靜脈補鉀。 5.口服補鉀：鉀鹽宜于飯后服用, 另外口感不佳, 需要稀釋, 或配以果汁、牛奶服用。也有文章說明每日補鉀標準量為所用利尿藥劑量的1/2, 如每日服用60 mg利尿藥, 則需要補充30 mmol/L鉀。 通常口服40-60mmol鉀鹽可使血鉀濃度升高1.0-1.5mmol/l。輕度低鉀者，1.5-6.0gkcl/d，分3-4次口服。因為1gkcl=13.4mmolkcl，1.5gkcl=20mmolkcl，所以每天要補充K+ 20mmol-80mmol，每天分3-4次口服。目前口服劑型主要有氯化鉀緩釋片、枸櫞酸鉀、谷氨酸鉀、門冬氨酸鉀鎂等。 1. 氯化鉀：可口服和靜脈用藥；缺點為胃腸道副作用大，還可引起血氯升高加重酸中毒，故不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥患者。本醫院氯化鉀緩釋片為0.5g/片，三片為1.5gkcl，1.5gkcl=20mmolkcl，每天要補充K+ 20mmol-80mmol，所以每天總用3-12片，每天分3-4次口服，可以每次1片，tid或每次3片，qid，用3-5天。 2. 枸櫞酸鉀：枸櫞酸根經肝臟代謝后生成碳酸根，可同時糾正酸中毒，但在肝功能明顯受損時不宜使用。本院枸櫞酸鉀顆粒，分子量324.41，1.46g/袋，1袋有4.5mmol枸櫞酸鉀，按每天補充K+ 20mmol-80mmol，每天總用4-18袋，分三次服用，用3-5天。僅供參考。說明書1-2袋，tid。 3. 谷氨酸鉀：適用于肝衰竭患者。 4.門冬氨酸鉀鎂：門冬氨酸鉀鎂可以促進鉀離子進入細胞內，而鎂離子和鉀離子有協同作用，有利于糾正細胞內低鉀，尤其適用于伴有低鎂血癥患者。本醫院門冬氨酸鉀鎂片，1片含K離子36.2mg，K相對原子質量19，含Mg離子11.8mg，Mg相對原子質量24，計算得1片約含K離子2mmol，Mg離子約為0.5mmol。 按每天補充K+ 20mmol-80mmol，每天總要用10-40片，分三次。一般不單獨用此藥補鉀。說明書最多3片 tid。 6.靜脈補鉀濃度與速度： 補鉀最好選用不含或低葡萄糖溶液稀釋最好不糖水，比如鹽水0.9%NS、5%GS，因為葡萄糖同胰島素作用促進鉀離子往細胞內轉運，外周血清鉀可能會更低。開始每2h復查血鉀，之后每4-6h復查血鉀。成人補鉀速度不宜 >20 mmol/ h, 小兒以0.2 ～ 0.4 mmo l/(kg · h)的速度補充。 （1）外周靜脈補鉀濃度及速度：一般靜脈補鉀濃度為20-40mmol/l，相當于1.5g-3g/l等于0.75-1.5g/500mlNS，本院氯化鉀注射液10% 10ml也就是1g/支，也就是最多1.5支溶于500 mlNS液體，配成3g/l即40mmol/l的濃度。速度一般10mmol/h左右，不超過20mmol/h，即10%kcl 15ml 溶于500ml 0.9%NS，不小于1h滴完，一般2h滴完，1h滴完速度是20mmol/l，靜脈補鉀超過10mmol/h需心電監護。 （2）中心靜脈補鉀濃度及速度：采用深靜脈通路和微量泵情況下，右心房通過上、下腔靜脈口，接納全身靜脈血液的回流，所以經稀釋后的氯化鉀的濃度非常低，不會引起高鉀血癥致心臟驟停等發生。高濃度補鉀(經中心靜脈通路)其優點是能迅速提升血鉀水平, 防止低鉀對心肌應激性及血管張力的影響。深靜脈及微量泵情況下,30 ml10%氯化鉀加入20ml液體，每小時輸注量25ml,相當于1小時泵入1.5g氯化鉀,即20mmol/h，已經是極限速度。2小時后結合每小時 尿量、床旁心電圖及血氣分析的血鉀指標再調整補鉀的速度及量。國內外已有很多臨床觀察論證了高濃度補鉀的安全性,經深靜脈微泵輸注高濃度鉀能較其它補鉀方式首先能更快的提高入心血流的血鉀水平,且又在正常血鉀范圍值內,可能能夠早期改善低鉀血癥患者由于低鉀導致的心臟電異常而無導致高鉀血癥的顧慮,嚴重低鉀性心電異常患者可首先考慮該補鉀方式。 例：50kg病人，血鉀2.0mmol/l，計劃升到3.0mmol/l，缺鉀量(mmoL)= (理想mmol/L-測得值mmol/L)X0.3X體質量(kg)=1×0.3×50=15mmol，如為禁食患者還應加上生理需求量，75-150mmol，總共補90-165mmol。如外周靜脈補鉀，10%kcl 15ml 溶于500ml 0.9%NS，40mmol/l的濃度，可在1-2h補完第一瓶，予心電監測，記每小時尿量，2h復測血鉀，補充血容量，尿量>30ml/h再補鉀，血鉀高于3.0mmol/l減速或改用口服。 當然具體問題具體分析，很多治療都是有矛盾的，大家再體會。僅供參考，難免錯誤，不對請大家指正。 參考： 1. 內科學.供8年制及7年制臨床醫學等專業用.第3版 2. 外科學.第9版 3. 協和內科住院手冊第2版 4. 新編臨床用藥速查手冊第2版陳山. 5. ICU應用微量泵中心靜脈補鉀治療重度低鉀血癥伴惡性室性心律失常的臨床效果觀察-陳山 6. 經深靜脈微泵泵鉀治療低血鉀癥臨床效果觀察_侯穎 7. 心臟外科術后補鉀的不同途徑及護理研究進展_孟海英 8. 深靜脈微泵高濃度補鉀安全性研究_楊吉榮 |
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