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作者：孫雅琴 王淑敏 王金銳 對妊娠早期出血患者的評估是超聲檢查的主要內容。妊娠早期出血的主要原因包括自然流產、異位妊娠和妊娠滋養細胞疾病；其中50%-70%的自然流產是由于基因異常所致［1］。 一、正常早期妊娠的超聲表現 1.孕囊：一個正常的孕囊通常呈圓形或卵圓形，位于子宮底部或中部（圖1、圖2）。 圖1：厚壁環形等回聲代表絨毛膜和蛻膜反應 圖2：雙環征：內環為包蛻膜和絨毛膜，外環為壁蛻膜。在這兩個回聲層之間的無回聲區為閉塞的子宮內膜腔。 2.卵黃囊（圖3）：原始卵黃囊在孕4周時受擠壓并逐漸消失，所以超聲檢查發現不了。而繼發卵黃囊是第一個被經陰道超聲檢查觀察到的胚外結構，最早可在孕5周內看到。 圖3 卵黃囊是宮內妊娠的第一個可靠標志。它是一種薄壁圓形囊性結構，位于羊膜外。在懷孕7周時，它的最大直徑約為5mm-6mm，一般在懷孕12周后就看不到了。正常的宮內妊娠，經陰道超聲檢查孕囊直徑＞8mm時，卵黃囊應該是可見的；而經腹部超聲檢查孕囊直徑＞16mm時，卵黃囊也應該看到［2］。在胚胎出現之前，卵黃囊的大小和形態異常，預示妊娠不良結局。 3.胚芽（圖4）：孕6周,胚芽最初被發現是卵黃囊周圍局灶性強回聲區，厚約1-2mm。 圖4 當妊娠囊直徑＞16mm時，經陰道超聲檢查通常可以發現胚芽；當妊娠囊直徑＞25mm時，經腹超聲檢查可以發現胚芽。當妊娠囊直徑＞16mm時，經陰道超聲檢查通常可以發現胚芽；當妊娠囊直徑＞25mm時，經腹超聲檢查可以發現胚芽。應用M超檢查，正常胚芽平均心率從5-6周的100次/min，到8-9周140次/min。 4.胎膜（圖5）：胎膜包括絨毛膜、羊膜、卵黃囊、尿囊和臍帶。早在孕5周時，超聲就可以檢測到一個薄壁的羊膜囊，其對側為剛形成的卵黃囊，這兩個腔之間為胚盤，這就是我們早孕期超聲檢查發現雙泡征的胚胎學基礎。羊膜囊的內容物通常是無回聲的；絨毛膜腔內可見低回聲索條或碎屑樣結構，是正常的蛋白質等物質。 圖5 羊膜囊和絨毛膜的分離在13至14周之前是正常的，12-16周時，羊膜腔迅速擴大并與絨毛膜融合。如果16周以后，還出現二者之間的分離，考慮與胎兒的結構和染色體異常有關（圖6）。 圖6：羊膜囊與絨毛膜分離，可以可見漂浮的羊膜囊包裹肢體。 5.人絨毛膜促性腺激素 (hCG)：血β-HCG水平在1000-2000mIU/mL左右，通過陰道超聲檢查可以看見胎囊；當血β-HCG水平在2400-3600mIU/mL左右時，通過腹部超聲檢查可見胎囊。如已見胎囊而β-HCG水平低于上述水平，胚胎一般不可能存活， 同時可利用血HCG倍增時間判定胚胎是否存活。在正常妊娠中，血清HCG水平通常在48小時內翻倍（至少增長66%）。 二、自然流產 80%以上的流產發生在妊娠12周以內，隨后流產率迅速下降。至少半數以上早期流產是由胚胎染色體異常所致。超聲應與血清hCG水平和胎齡聯合分析，得出最終診斷。 1.孕囊的大小：如果孕囊的大小小于實際孕周，提示其預后較差。這種孕囊隨后應進行一系列超聲隨訪檢查，以評估其生長速度。囊的生長速度小于1mm/d，通常提示預后較差孕囊大小與CRL大小的相關性對羊水過少的早期診斷具有重要意義。當囊的平均直徑與CRL之差＜5mm時，發生自然流產的風險為80%。即使存在正常的原始心管搏動，這種小孕囊仍然提示最終預后較差（圖7：妊娠囊直徑17.5mm，圖8:CRL：14.5mm）。 2.孕囊形態（圖9）：畸形的孕囊形態，提示不良的妊娠結局。
圖9 3.薄蛻膜反應（圖10）：正常蛻膜反應的最小厚度為2mm。
圖10：薄蛻膜反應，提示不良的妊娠結局 4.卵黃囊指標（圖11）：卵黃囊的出現，是最早確認宮內妊娠的可靠標志。卵黃囊在妊娠6周至10周時增大，由于自發性變性而逐漸變小。經陰道超聲檢查發現，卵黃囊直徑＞8mm，提示妊娠結局不良；但是用卵黃囊的大小來預測妊娠結局，仍然存在一定的爭議有研究報道，卵黃囊鈣化，與胚胎停止發育有一定的相關性。
圖11：卵黃囊直徑9mm，隨訪病人最終流產 5.胚胎指標：陰道出血患者，胚胎出現原始心管搏動并不能確保妊娠有良好的結局，但與降低流產的風險有一定相關性。當CRL＜5mm，沒有檢測到原始心管搏動，不可以診斷胚胎停止發育，必須通過隨訪來確認。CRL≥5mm，沒有檢測到原始心管搏動，才可診斷胚胎停止發育。胚胎心動過緩與預后不良有關（圖12）。心動過緩的定義是在6.2周之前心率＜100bpm，在6.3-7周之間心率＜120bpm。
圖12：胎心率76bpm 6.絨毛膜下血腫（圖13）：大約18%到20%的妊娠早期出血的婦女，超聲可顯示絨毛膜下血腫。絨毛膜下血腫是指妊娠時絨毛膜板與蛻膜分離，血液積聚在絨毛膜與蛻膜之間，造成了絨毛膜板與其下方的蛻膜之間的分離, 引起這種現象的病理生理學基礎不明。
圖13 目前關于絨毛膜下血腫的大小與妊娠結局的相關性存在一定的爭議。 三、異位妊娠：孕囊在子宮腔外著床發育的異常妊娠過程。
示意圖：1壺腹部妊娠；2峽部妊娠；3宮角或間質不妊娠；4宮頸妊娠；5卵巢妊娠
圖14
圖15
圖16宮頸妊娠：宮腔內無妊娠囊，宮頸膨大，宮頸管內可見孕囊或回聲雜亂區，宮頸內口閉合。 當超聲特征非特異時，血β-HCG水平對宮內妊娠與異位妊娠的鑒別診斷有一定的幫助。正常妊娠的血β-HCG水平大約在2天內翻倍，而流產的患者β-HCG水平會下降。異位妊娠患者β-HCG水平的增加較慢，翻倍不明顯。 四、滋養細胞疾病：妊娠滋養細胞疾病(GTD)是一組來源于胎盤滋養細胞的疾病。包括葡萄胎、侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌。妊娠早期出血是這類疾病最常見的臨床表現之一。這類疾病的共同特征是滋養層組織的異常增殖和β-hCG的過量產生［3］。
1.完全性葡萄胎（圖17）：子宮明顯比孕周大，宮腔內存在大小不等、低到中等強度的團狀、點狀強回聲，并且夾雜著類圓形、大小不一的小無回聲區，整體表現為蜂窩狀，通過超聲較易診斷［4］。
圖17 2.部分性葡萄胎（圖18）：部分絨毛水樣腫脹與滋養葉細胞增生，另一部分胎盤保留，胎兒可存在。聲像圖特點：子宮多小于或等于相應孕周；宮腔內可見孕囊或胎兒，并顯示一部分正常胎盤組織，另一部分胎盤見水泡樣結構。
圖18 3.惡性葡萄胎及絨毛膜癌（圖19）二者聲像圖均表現為子宮增大，早期肌層內可見點狀或灶狀強回聲或僅肌壁回聲略粗糙，晚期子宮失去原有輪廓，內膜厚薄不均，與肌層分界不清，肌壁厚薄不均，內可見多個大小不等的蜂窩狀低或無回聲區，由肌層突向宮腔內或漿膜外浸潤。 絕大多數絨癌繼發于正常或不正常的妊娠之后，稱為“妊娠性絨癌”，主要發生于育齡婦女，是由妊娠滋養細胞惡變所致。絨癌可繼發于正常或不正常妊娠之后，故前次妊娠史可認為葡萄胎，也可認為流產、足月產或異位妊娠。前次妊娠后至發病，其間隔時間不定，有的妊娠開始即可發生絨癌，中間無間隔期，也有報道間隔可長達18年 。
圖19：絨毛膜癌
圖20：絨毛膜癌肺轉移 4．稽留流產與不典型葡萄胎［4］：不典型葡萄胎表現為宮腔積血時，宮腔回聲雜亂伴大片液性暗區，與雜亂回聲型稽留流產難以鑒別。超聲對于枯萎孕囊型流產的診斷并不困難。但對于宮腔雜亂回聲型稽留流產，因周圍血塊包裹孕囊，部分機化組織與肌層粘連使聲像圖復雜化，不易與滋養細胞疾病聲像圖鑒別。國內研究總結不典型葡萄胎組與稽留流產組聲像圖特征發現：葡萄胎時子宮多大于相應孕周，宮腔內“蜂窩狀”結構回聲密集，后方回聲均勻，壁薄，與周圍組織分界清楚。早期部分性葡萄胎可表現為部分胎盤內或孕囊與子宮壁間見局灶性結構，其內多個無回聲區相間。稽留流產組子宮多小于相應孕周，宮腔內液性回聲區分布稀疏，囊壁欠清晰，后方回聲雜亂。但早期葡萄胎的聲像圖缺乏特異性，“蜂窩狀”不典型，僅見變形妊娠空囊或無心管搏動的胚胎組織，多誤診為稽留流產。葡萄胎患者卵巢多見黃素囊腫 而稽留流產卵巢無黃素囊腫［5］。 完全性葡萄胎的血清β-HCG水平明顯高于正常妊娠孕周相應參考值且呈高水平不降。但部分性葡萄胎中血清β-HCG值升高不明顯。48h后復查血清β-HCG二者都繼續上升或持續高水平。稽留流產血清β-HCG水平低于相應孕周正常參考值，48h后復查血清β-HCG明顯下降。血清β-HCG水平可作為臨床診斷稽留流產與不典型葡萄胎的重要輔助檢查，當兩種疾病聲像圖相似時，可結合血清β-HCG，對其進行鑒別診斷。 參考文獻 1.Dogra V, Paspulati R M, Bhatt S. First trimester bleedingevaluation[J]. Ultrasound quarterly, 2005, 21(2): 69-85.（被引量：83） 2. Lindsay D J, Lovett I S, Lyons E A, et al. Yolk sac diameter and shape at endovaginal US: predictors of pregnancy outcome in the first trimester[J]. Radiology, 1992, 183(1): 115-118.（被引量：150） 3. Dighe M, Cuevas C, Moshiri M, et al. Sonography in first trimester bleeding[J]. Journal of Clinical Ultrasound, 2008, 36(6): 352-366. （被引量：78） 4.高喜梅. 經陰道超聲聯合血清β-HCG測定對稽留流產和葡萄胎的早期診斷價值[D].山西醫科大學,2016. 5.Zhou Q, Lei X Y, Xie Q, et al. Sonographic and Doppler imaging in the diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: a 12‐year experience[J]. Journal of ultrasound in medicine, 2005, 24(1): 15-24. （被引量：89） |
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