重新定義磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，不用開(kāi)的刀一定不開(kāi)

“恭喜您，肺上的磨玻璃結(jié)節(jié)開(kāi)出來(lái)是良性的。”常出現(xiàn)在文藝作品中的看似皆大歡喜的場(chǎng)景，到了陳海泉這邊，卻變成了臨床研究不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆疵娴湫汀?a >山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)腫瘤放療科張建東

“良性的磨玻璃結(jié)節(jié)不開(kāi)不是更好嗎？為什么要讓患者挨這一刀？不該開(kāi)的刀就不開(kāi)，不該做的檢查不用做。而且非但良性不能當(dāng)惡性開(kāi)，而且早期不能當(dāng)晚期開(kāi)，這是為患者著想的規(guī)范診治原則！”中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任、胸部腫瘤多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)首席專(zhuān)家陳海泉不僅重新定義了磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌，而且在推動(dòng)規(guī)范化治療方面也很較真。

磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)得越來(lái)越多，大部分沒(méi)有癥狀

“醫(yī)生，您看我這個(gè)結(jié)節(jié)嚴(yán)重嗎？”“目前沒(méi)有危險(xiǎn)，也不用手術(shù)，我建議你可以該怎么工作和生活就怎么工作和生活，如果實(shí)在擔(dān)心，可以再過(guò)一年再拍一次片子后來(lái)隨訪(fǎng)。”在陳海泉教授被慕名而來(lái)的患者包圍的門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)，健康時(shí)報(bào)記者跟診了半天，陳海泉教授與百來(lái)號(hào)患者對(duì)話(huà)，其中最多的是這樣的問(wèn)答。

陳海泉教授（左一）在門(mén)診，跟診醫(yī)生還有一位來(lái)自美國(guó)的加拿大籍華人胸外科醫(yī)生（左二）。尹薇攝

“磨玻璃結(jié)節(jié)近年來(lái)很受關(guān)注，這是由于近些年來(lái)，隨著大家對(duì)健康的關(guān)注和體檢的重視增強(qiáng)，原先毫無(wú)癥狀、隱匿在肺上的磨玻璃結(jié)節(jié)，通過(guò)肺部篩查，越來(lái)越多地被發(fā)現(xiàn)。研究認(rèn)為，早發(fā)現(xiàn)是一個(gè)好事，但后續(xù)如何處理也需要更多科學(xué)依據(jù)了。”

健康時(shí)報(bào)記者在陳海泉教授的出診現(xiàn)場(chǎng)留意到，當(dāng)天門(mén)診近百位前來(lái)就診的患者中，真正被留下可能需要進(jìn)一步手術(shù)前準(zhǔn)備的，僅有幾個(gè)。明明有很多患者希望拿掉體內(nèi)的隱患，可胸外科醫(yī)生為何不愿開(kāi)刀？

“有研究證實(shí)，我國(guó)95%在體檢篩查中發(fā)現(xiàn)的肺癌，大多數(shù)是無(wú)癥狀的，在CT影像檢查報(bào)告中均表現(xiàn)為'磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO）’。另一方面，'磨玻璃結(jié)節(jié)’型肺癌越來(lái)越多?于傳統(tǒng)肺癌的低危人群。因此，很多人一聽(tīng)說(shuō)篩查出了'磨玻璃結(jié)節(jié)’就擔(dān)心自己得了肺癌。”

陳海泉解釋?zhuān)鋵?shí)磨玻璃結(jié)節(jié)并不都是肺部的惡性腫瘤，大多數(shù)是特征性的炎性表現(xiàn)，少部分才是肺部原位癌。盡管這種磨玻璃結(jié)節(jié)型的肺癌早期出現(xiàn)時(shí)和炎癥很難區(qū)分，但觀(guān)察隨訪(fǎng)一段時(shí)間后，炎癥會(huì)發(fā)生變化，腫瘤在這種階段卻不會(huì)，因此這時(shí)候影像資料中出現(xiàn)的仍然沒(méi)消散的磨玻璃結(jié)節(jié)才有可能是惡性的。目前，外科手術(shù)還是治療磨玻璃結(jié)節(jié)型惡性腫瘤的主要方式。

“所以當(dāng)患者首次來(lái)就診是因?yàn)榉尾緾T發(fā)現(xiàn)了磨玻璃結(jié)節(jié)，我們肯定不會(huì)讓他開(kāi)刀，而是會(huì)根據(jù)GGO的大小和特征建議他隨訪(fǎng)半年到一年后再來(lái)我們這里拍個(gè)CT，前后比較再看是不是惡性的腫瘤。”這是陳海泉拒絕進(jìn)行不必要手術(shù)的一個(gè)原因。

良性不能當(dāng)惡性開(kāi)，早期不能當(dāng)晚期開(kāi)

良性磨玻璃結(jié)節(jié)通常會(huì)在隨訪(fǎng)期間消失。但惡性不會(huì)，因此當(dāng)患者遵循上一次的醫(yī)囑，6-12個(gè)月后再次出現(xiàn)在診室，醫(yī)患雙方面臨更大的考驗(yàn)，這時(shí)磨玻璃結(jié)節(jié)大概率是惡性腫瘤時(shí)，該怎么處理？對(duì)此，陳海泉率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)做了充分的準(zhǔn)備，把對(duì)手的習(xí)性都“吃透”了。

“這類(lèi)肺癌病灶在醫(yī)學(xué)影像上呈現(xiàn)與周邊肺組織密度不一樣的結(jié)構(gòu)——密度增高、但仍能看清楚其中的血管紋理，因而也被稱(chēng)為是'磨玻璃型’。但結(jié)合大量臨床病例的分析和國(guó)際上的多項(xiàng)研究，我們認(rèn)為影像學(xué)上的磨玻璃特征結(jié)節(jié)，可能是全然不同于實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌亞型。”

陳海泉率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)納入了878例“磨玻璃結(jié)節(jié)型”浸潤(rùn)性肺腺癌臨床病例，證實(shí)了“磨玻璃結(jié)節(jié)型”肺癌在病理上除了可以對(duì)應(yīng)貼壁亞型肺腺癌外，也可以是腺泡亞型、乳頭亞型或其他亞型的腺癌，即使是在“純磨玻璃結(jié)節(jié)型”肺癌中，非貼壁亞型的肺腺癌比例也達(dá)到44.5%。該成果首次將磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌定義為一種特殊的肺癌亞型，破除了以往的籠統(tǒng)定義，為此類(lèi)肺癌的精準(zhǔn)治療奠定了基礎(chǔ)。

在進(jìn)一步的研究分析中，陳海泉團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，在臨床上，判斷磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌預(yù)后的關(guān)鍵判斷因素就是“透明度”，后續(xù)療效差異也大。根據(jù)結(jié)節(jié)的“透明度”，可以將磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌分為純磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌、混合型磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌和實(shí)性型磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌。

純磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的病灶呈現(xiàn)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)上比較均勻；而混合型磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的病灶在醫(yī)學(xué)影像學(xué)上表現(xiàn)為“透明度不均”，部分不透明；實(shí)性型磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的病灶在醫(yī)學(xué)影像學(xué)上表現(xiàn)幾乎不透明。這三類(lèi)肺癌的I期患者5年生存率可分別達(dá)到100%、87.6%和73.2%。

另一方面，即便磨玻璃結(jié)節(jié)最后明確診斷是腫瘤，也屬于特殊類(lèi)型的惰性肺癌，在一定的隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)發(fā)?變化的過(guò)程非常緩慢，因此找準(zhǔn)最好的時(shí)機(jī)手術(shù)對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響。患者有從容的時(shí)機(jī)讓醫(yī)生為其選擇最好的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。于是門(mén)診常常出現(xiàn)的一幕是：患者憂(yōu)心忡忡地問(wèn)是不是要盡早開(kāi)掉，而陳海泉卻耐心勸他們可以再等等。

“作為臨床醫(yī)生，我完全知道更早一些手術(shù)好，即便開(kāi)出來(lái)是良性，患者也會(huì)感謝醫(yī)生解除了警報(bào)而感激不已。但做了三十多年的外科醫(yī)生，我們有責(zé)任為患者把好這一關(guān)。因?yàn)榈谝淮问中g(shù)對(duì)患者至關(guān)重要。不僅僅是手術(shù)改變身體結(jié)構(gòu)帶來(lái)疤痕，更重要的是，太多患者因?yàn)槎嚅_(kāi)了這不必要的一刀，人生軌跡發(fā)生了變化——原本馬上結(jié)婚的因?yàn)榉伟╅_(kāi)刀就此沒(méi)有辦法婚禮，原本的職場(chǎng)精英就此失去了晉升機(jī)會(huì)。實(shí)際上這些人在某個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)不開(kāi)這??也完全不影響他們好好活著。”因此，陳海泉堅(jiān)持著不開(kāi)這多余的刀，并堅(jiān)持了解患者近期的人生規(guī)劃后據(jù)此幫助他們規(guī)劃?術(shù)時(shí)機(jī)。

不僅沒(méi)必要的手術(shù)不用做，沒(méi)必要的檢查也不用做。經(jīng)過(guò)研究，即便國(guó)際指南推薦，肺癌患者手術(shù)前通常需進(jìn)行常規(guī)的氣管鏡、PET/CT、?掃描和腦磁共振檢查，陳海泉團(tuán)隊(duì)也通過(guò)前瞻性臨床試驗(yàn)研究證實(shí)，這些檢查手段在針對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的治療中沒(méi)有獲益，因此他的診療不用這些，有效精簡(jiǎn)了磨玻璃結(jié)節(jié)性肺癌的術(shù)前檢查流程。

“除了避免檢查對(duì)患者的創(chuàng)傷，醫(yī)療資源也是極其緊張的，要用在刀刃上。”s這些相關(guān)成果同樣發(fā)表在國(guó)際同領(lǐng)域頂尖的期刊如《胸部腫瘤雜志》等。

微創(chuàng)不僅僅是小切口和少打洞，而是該切的都要切除，不該切的千萬(wàn)不要去切

經(jīng)過(guò)一層層篩選，等到最適合手術(shù)的患者，可以擇期手術(shù)了。但對(duì)陳海泉教授而言，不過(guò)度手術(shù)也是一個(gè)堅(jiān)守的原則。

2016年陳海泉教授團(tuán)隊(duì)以“冰凍病理指導(dǎo)的亞肺葉切除”為題在JCO上發(fā)表了研究：如果術(shù)中送病理，結(jié)果回來(lái)是良性的，不必繼續(xù)做肺葉切除。如果是原位癌和微浸潤(rùn)癌，也只做局部切除，不會(huì)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。如果術(shù)中病理報(bào)告是浸潤(rùn)性腺癌，才會(huì)按照傳統(tǒng)的手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)。這個(gè)方法使得手術(shù)的準(zhǔn)確性達(dá)到96%，JCO也在同期為陳教授的這篇文章配發(fā)外科個(gè)體化治療肺癌前進(jìn)了一步的社論。2017年這篇?章被引入歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）早期肺癌診治指南，真正從臨床研究?向了改變臨床實(shí)踐。

也是在2018年，陳海泉就基于近8000例臨床數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，在《外科學(xué)年鑒》發(fā)?，提出肺癌“全面微創(chuàng)治療3.0”概念。之前的微創(chuàng)理念曾經(jīng)局限于“小切口”和“少打洞”的腔鏡技術(shù)層面，追求可見(jiàn)創(chuàng)傷的最小化，到肺癌微創(chuàng)2.0時(shí)代，在醫(yī)生們追求可見(jiàn)創(chuàng)傷最小化的同時(shí)，又最大程度保留患者肺功能，減少臟器損傷。而升級(jí)為全面微創(chuàng)3.0概念后，開(kāi)始運(yùn)用腔鏡技術(shù)，由多學(xué)科共同參與，在治療中為病人選擇合適的手術(shù)、合適的切口，保留正常的肺組織和淋巴結(jié)，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，平衡切口、器官和系統(tǒng)損傷。

“我從不把刀口大小作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榍锌诓粫?huì)改變患者預(yù)后。”陳海泉教授說(shuō)，“切口只是微創(chuàng)的一部分，其實(shí)在里面該切的都要切除，另外不該切的千萬(wàn)不要去切。”

對(duì)于一些早早期肺癌，陳海泉教授提倡盡量保住患者的肺，縱隔結(jié)構(gòu)不要破壞，淋巴結(jié)也不要清掃，這樣的早期肺癌術(shù)后做一次檢查，如果肺長(zhǎng)好了，今后五年都不用再?gòu)?fù)查。“我們有臨床數(shù)據(jù)證明，這樣的病人術(shù)后5年內(nèi)沒(méi)有?個(gè)復(fù)發(fā)的，為什么要頻繁復(fù)查呢？浪費(fèi)醫(yī)療資源，也對(duì)患者身體有害。”

作為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院學(xué)科帶頭人，陳海泉每個(gè)月有一天，都會(huì)在大清早就上個(gè)月的手術(shù)進(jìn)行一次全科室病案總結(jié)會(huì)。每到這一天，科室所有醫(yī)生把這一個(gè)月的所有磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)患者進(jìn)行一次小結(jié)，如果手術(shù)結(jié)果是良性的患者，氣氛就有些凝重，主治醫(yī)生以及整個(gè)小組都要“交代”為何沒(méi)有更加精確地辨識(shí)或者有何特別的手術(shù)理由，陳海泉一個(gè)個(gè)審過(guò)，該批評(píng)的批評(píng)，該提醒的提醒，目的就是要提高精準(zhǔn)針對(duì)惡性磨玻璃結(jié)節(jié)型肺癌的辨識(shí)率。

“因?yàn)獒t(yī)學(xué)的局限性，目前還無(wú)法保證100%在術(shù)前就能完全判斷良惡性。國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)15%的誤差都可以接受，但在我們這里，超過(guò)92%的患者手術(shù)后病理證實(shí)都是肺癌。僅有8%良性病變患者因?yàn)楦鞣N原因手術(shù)了，是遠(yuǎn)高于國(guó)際頂尖標(biāo)準(zhǔn)的。”陳海泉一邊仍然在研究如何進(jìn)一步降低良性手術(shù)率，一方面也愿意將這種手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和原則甚至連同自我批評(píng)公開(kāi)給同行。“無(wú)論是美國(guó)專(zhuān)家，還是國(guó)內(nèi)的兄弟醫(yī)院，都來(lái)參加過(guò)我們的病案會(huì)議，這可以讓同行更了解我們規(guī)范治療的初衷，交流提升，最后造福患者。”

盡管陳海泉團(tuán)隊(duì)經(jīng)常“不愿意手術(shù)”，但愿意來(lái)上海腫瘤醫(yī)院找陳海泉團(tuán)隊(duì)看“毛玻璃結(jié)節(jié)”的患者卻越來(lái)越多，上海腫瘤醫(yī)院的毛玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)量仍然是全國(guó)最大的中心之一。“因?yàn)橹狸惤淌诓粫?huì)過(guò)度檢查、過(guò)度治療，看病看得安心。”一位北京專(zhuān)家推薦來(lái)的患者告訴健康時(shí)報(bào)記者。

除了探索毛玻璃結(jié)節(jié)發(fā)生后對(duì)治療方式、時(shí)機(jī)和預(yù)后的影響，陳海泉還把關(guān)口前移到了病因上。

“毛玻璃結(jié)節(jié)型肺癌越來(lái)越多見(jiàn)于傳統(tǒng)肺癌的低危人群，所謂的低危人群，是和年輕、女性、非吸煙者這幾個(gè)關(guān)鍵詞相連的。照理說(shuō)年紀(jì)較大的吸煙者更容易發(fā)生肺癌，但是這些不吸煙的年輕人，尤其是女性為什么會(huì)成為新的高發(fā)人群呢？如果搞清楚病因，我們就可以更好地預(yù)防。”因此，陳海泉聯(lián)合了復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的專(zhuān)家，決定做病因?qū)W研究。

“不用太介意手術(shù)量，如果有底氣把做的所有事都搞明白原因，而不是急于取得一些指標(biāo)的變化，是不愁在世界沒(méi)有?席之地的。”陳海泉這樣解釋自己的較真。