【原】護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，是不是要像主任查房記錄那樣入病歷？

護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，寫還是不寫？寫了放在哪兒？答案在文末——

話題

@ 小葉子

請(qǐng)問(wèn)內(nèi)科一般護(hù)理記錄單要寫護(hù)士長(zhǎng)查房記錄嗎？如要寫，是入院第幾天寫？

點(diǎn)評(píng)

護(hù)士長(zhǎng)查房是重要的護(hù)理管理活動(dòng)。護(hù)理核心制度之《護(hù)理查房制度》明確指出，

護(hù)士長(zhǎng)查房要做到：1、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、技術(shù)操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房紀(jì)錄。3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問(wèn)，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。

護(hù)理業(yè)務(wù)查房，通常各病區(qū)每個(gè)月組織1-2次，由護(hù)士長(zhǎng)或者組長(zhǎng)主持，管床護(hù)士準(zhǔn)備相關(guān)資料，提出重點(diǎn)需要解決的問(wèn)題，病房護(hù)理人員參加，對(duì)護(hù)理問(wèn)題提出解決方法。總護(hù)士長(zhǎng)定期參加病房護(hù)理查房并對(duì)患者護(hù)理給予指導(dǎo)。除了每月的護(hù)理業(yè)務(wù)大查房，在平時(shí)，科室遇有典型病例或危重患者，護(hù)士長(zhǎng)也會(huì)隨時(shí)查房。

除了病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)查房還有更高層面的，是護(hù)理部組織的全院范圍內(nèi)的護(hù)士長(zhǎng)查房活動(dòng)，也要留下查房記錄。

1、由護(hù)理部組織全院護(hù)士長(zhǎng)輪流查房。

2、負(fù)責(zé)檢查當(dāng)班護(hù)士在崗情況及病房護(hù)理、治療、管理落實(shí)情況。

3、負(fù)責(zé)協(xié)助指導(dǎo)各病房護(hù)士進(jìn)行搶救工作，解決夜間病房臨時(shí)發(fā)生的疑難、復(fù)雜問(wèn)題。

4、值班護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真填寫查房記錄。

護(hù)士長(zhǎng)查房是護(hù)理活動(dòng)中重要的業(yè)務(wù)活動(dòng)。護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，是護(hù)士長(zhǎng)查房后由護(hù)士做好的查房記錄，需要科室護(hù)士人人重視，并留下活動(dòng)痕跡，這就是護(hù)士長(zhǎng)查房記錄。

由此可知，護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，可有多種：

1、 典型病例或危重病人護(hù)士長(zhǎng)查房記錄    由于現(xiàn)在二、三級(jí)護(hù)理病人已經(jīng)不再要求書寫護(hù)理記錄單，因此，上述話題中護(hù)士所說(shuō)的護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，即是指危重患者、一級(jí)護(hù)理等需要書寫護(hù)理記錄的患者，護(hù)士長(zhǎng)在給這些病人查房時(shí)，護(hù)士記錄下來(lái)的查房記錄。

2、 病區(qū)每月護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄    這是每月護(hù)士長(zhǎng)業(yè)務(wù)大查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士做好的記錄。

3、 護(hù)理教學(xué)查房記錄    教學(xué)醫(yī)院開(kāi)展的護(hù)理教學(xué)大查房記錄。

4、 護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)查房記錄     每季度或每月護(hù)理部組織的全院范圍內(nèi)的護(hù)士長(zhǎng)大查房，護(hù)士長(zhǎng)所留下的護(hù)理記錄。

護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，由于醫(yī)院級(jí)別和護(hù)理質(zhì)量水平不一，書寫要求也參差不齊。于是就出現(xiàn)了有的醫(yī)院寫，有的醫(yī)院不寫的情況。相比之下，護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，在三級(jí)以上醫(yī)院，管理的較為規(guī)范，記錄的也更常見(jiàn)。

臨床上護(hù)士長(zhǎng)查房記錄的書寫實(shí)際情況是這樣的：

#我科一般是告病重或病危，入院三天以內(nèi)要寫護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，一般也是寫一些護(hù)理指導(dǎo)、措施什么的。

#我們醫(yī)院沒(méi)有要求要有護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，我是第一次聽(tīng)說(shuō)這個(gè)記錄。不過(guò)我覺(jué)得這個(gè)挺好的，可以記錄護(hù)士長(zhǎng)查房的意見(jiàn)及指導(dǎo)。順便說(shuō)一句：我們醫(yī)院說(shuō)要給我們減負(fù)，一般護(hù)理記錄單除了入院和出院記錄外，已不要求我們寫什么了。

現(xiàn)在，誠(chéng)如有的護(hù)士所說(shuō)，為給護(hù)士減負(fù)，護(hù)理記錄都簡(jiǎn)化了，只給危重病人和一級(jí)護(hù)理病人書寫護(hù)理記錄，普通病人的護(hù)理記錄，在臨床已經(jīng)不要求書寫。這給臨床護(hù)士節(jié)省了很多時(shí)間，有更多的時(shí)間下病房，來(lái)到患者身邊，為患者進(jìn)行護(hù)患溝通、健康教育等臨床工作。因此，護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，就更多的見(jiàn)于典型病例和危重患者病例中。

護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，還用寫嗎？

還是有必要寫的。

護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，體現(xiàn)的是護(hù)理管理質(zhì)量和要求。各家醫(yī)院，執(zhí)行的要求和標(biāo)準(zhǔn)是不一樣，護(hù)理質(zhì)量也參差不齊。這就出現(xiàn)了有的醫(yī)院要求寫，有的醫(yī)院不寫的情況。從上述護(hù)理同仁的討論，我們也可窺一斑。

再加上護(hù)士長(zhǎng)查房的次數(shù)，是有限的。接受護(hù)理查房的病人數(shù)，更是相對(duì)較少，不是普遍現(xiàn)象。這也是臨床上，護(hù)理人員有的知道護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，有的不知道的主要原因。

護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，體現(xiàn)的是護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理管理活動(dòng)軌跡，是護(hù)理核心制度的要求，護(hù)理管理層面要看到這一點(diǎn)，并進(jìn)行督查和監(jiān)管，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提升。并不是說(shuō)，因?yàn)樽o(hù)士長(zhǎng)查房的次數(shù)和查房病人人數(shù)之少，就可以忽略不寫。

需要指出的是，只要護(hù)士長(zhǎng)查房在開(kāi)展，護(hù)士長(zhǎng)查房記錄就有必要寫。這既是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的提升，是醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范的表現(xiàn)，也是護(hù)理活動(dòng)軌跡的記錄。

護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，由誰(shuí)寫？

病房里的護(hù)士長(zhǎng)查房，查房記錄由責(zé)任護(hù)士書寫。

護(hù)理部組織的護(hù)士長(zhǎng)查房，由值班護(hù)士在書寫。

護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，都記錄哪些內(nèi)容？

記錄內(nèi)容

具體是指：1、護(hù)理診斷；2、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施；3、通過(guò)查房解決了哪些問(wèn)題；4、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師指導(dǎo)意見(jiàn)等。

記錄格式

時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、患者姓名、主要診斷、查房目的、重點(diǎn)解決問(wèn)題、查房?jī)?nèi)容（包括病情匯報(bào)、床邊查體、討論、總結(jié)）。

護(hù)士長(zhǎng)查房記錄多久記錄一次？

記錄頻次與護(hù)士長(zhǎng)查房頻次是對(duì)等的。也就是說(shuō)，護(hù)士長(zhǎng)查房一次，就要相應(yīng)的留下一份護(hù)士長(zhǎng)查房記錄。

護(hù)士長(zhǎng)查房記錄書寫有何注意事項(xiàng)？

參照醫(yī)療查房    護(hù)士長(zhǎng)的護(hù)理查房，類似于三級(jí)查房中的主任查房。可拿醫(yī)生的主任查房記錄進(jìn)行參考，也可參照科室以往的護(hù)士長(zhǎng)查房記錄模板，具體病例再進(jìn)行具體分析。

記錄要簡(jiǎn)明扼要    可設(shè)計(jì)成書寫模板或表格式，以簡(jiǎn)化書寫，節(jié)省時(shí)間。

帶著問(wèn)題去查房   護(hù)士長(zhǎng)查房，要以問(wèn)題為導(dǎo)向，以解決臨床護(hù)理問(wèn)題為上。

查房記錄要真實(shí)    話題中的護(hù)士說(shuō)出這樣的話，說(shuō)明這個(gè)科室，護(hù)士長(zhǎng)查房執(zhí)行的不一定到位，但卻要求護(hù)士要有護(hù)士長(zhǎng)查房記錄。這是弄虛作假的表現(xiàn)。護(hù)士長(zhǎng)查房了就要做好記錄，不能未查房而為了完成查房記錄去閉門造車，這就要求病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士都要嚴(yán)肅認(rèn)真對(duì)待這項(xiàng)工作，保質(zhì)保量的完成任務(wù)，而不是應(yīng)付了事。

護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，是體現(xiàn)醫(yī)院、科室護(hù)理管理活動(dòng)，提升護(hù)理質(zhì)量和水平的有效載體，需要護(hù)理管理層面帶領(lǐng)護(hù)理人員，認(rèn)真組織，抓好落實(shí)，留下相關(guān)的護(hù)理活動(dòng)痕跡。

后記

關(guān)于護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理查房是否需要在護(hù)理記錄中記錄，有老師查閱《xx省病歷書寫規(guī)范》，護(hù)理記錄里并沒(méi)有這個(gè)要求。查閱醫(yī)院護(hù)理查房制度，也沒(méi)有需要記錄的要求。看來(lái)，護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，只是有些醫(yī)院的護(hù)理管理要求，并沒(méi)有普遍推廣。這是需要護(hù)理人員了解的地方。

護(hù)理記錄需要記錄真正實(shí)施的護(hù)理措施，護(hù)士長(zhǎng)在臨床更多的是督促各項(xiàng)措施及護(hù)理工作質(zhì)量落實(shí)和點(diǎn)評(píng)。因此，有老師主張：為護(hù)士減負(fù)，把時(shí)間還給護(hù)士。不建議在護(hù)理記錄中增加護(hù)士長(zhǎng)查房記錄的記錄。每月的護(hù)士長(zhǎng)查房記錄，可用專門的記錄本進(jìn)行記錄，留下護(hù)理活動(dòng)痕跡，不入病歷。

元芳，你怎么看？