膝骨關節炎疼痛的程序治療

很多疼痛性疾病的治療都需要秉承 “三分治七分養” 的理念，KOA的疼痛治療也不例外。患者教育至關重要，讓患者大致了解其的起因、預防手段和治療可以達到的目標。

'生命在于運動'的理念深入人心，有些患者一旦出現了KOA、腰椎退行性改變、肩關節勞損導致的疼痛，都固執地認為必須運動才能緩解這些部位的疼痛。殊不知，不恰當的運動正是導致這些部位疼痛的重要原因之一，過量的運動會適得其反。因此，必須在專業醫生的指導下進行合理、適量的運動，才能防止肌肉萎縮、加強肌力、改善局部血液循環、改善關節的功能。急性發作期的制動處理，對于炎性水腫的消除至關重要。

健康飲食，控制體重是前提；改變生活習慣，避免容易損傷膝關節的運動，如登山、爬樓梯、頻繁深蹲、長期膝關節著涼等。

絕大部分的KOA是傷害性疼痛，全身和/或局部應用非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是首選，建議盡早使用。臨床觀察顯示，越早使用NSAIDs，治療效果越明顯，可以明顯縮短病程。

無消化道疾病和肝腎功能不全等禁忌證的患者可以使用非選擇性的環氧合酶（cyclooxygenase, COX）抑制劑如雙氯芬酸納（diclofenac sodium）、布洛芬（ibuprofen）、美洛昔康（meloxicam）、洛索洛芬鈉（loxoprofen sodium）等；否則可使用選擇性環氧合酶抑制劑，如塞來昔布（celecoxib）、依托考昔（etoricoxib）等。由于所有的NSAIDs都有心血管不良事件發生的風險，選擇性COX的風險更高，膝骨關節炎疼痛的老年患者發病率較高，因此需要意識到心血管不良事件的潛在風險，不建議長期且連續使用。

此外，老年患者因心血管疾病長期服用小劑量阿司匹林（aspirin）的比例相對較高，KOA疼痛發作時，使用NSAIDs時應注意藥物的疊加不良反應，盡量選擇局部使用的藥物。有全身使用COX禁忌證、疼痛比較局限的患者（大部分KOA患者疼痛都比較局限）可以選擇局部使用NSAIDs，如雙氯芬酸鈉乳膠劑、洛索洛芬鈉、氟比洛芬酯（flurbiprofen axetil）、吡羅昔康（piroxicam）等外用貼劑。外用藥物需要注意皮膚過敏，使用乳膠劑時應該提醒患者根據說明書使用乳膠劑的劑量，有些使用無效常是因為使用劑量小而涂抹的面積太大。

長期中度以上KOA痛因各種原因不能手術的患者，建議使用弱阿片類藥物緩解疼痛。使用此類藥物應該指導患者早期聯合口服一些緩解惡心嘔吐的藥物，長期使用建議輔助一些通便的藥物。

對于NSAIDs效果不佳的患者，可以選擇注射治療。

注射技術是疼痛科的優勢所在，尤其在超聲引導下使該項技術更精準。糖皮質激素具有很強的消炎、消腫作用，局部注射可提高局部抗炎作用，又可減輕全身的不良反應。糖皮質激素局部注射首先必須排除潛在感染的風險，但注射前必須進行血常規檢查。伴有身體其他部位感染的患者不建議進行本治療。

根據疼痛部位、患者主訴和體格檢查結果，注射部位分為關節腔內注射和關節周圍注射。在強調精準治療的今天，所有注射治療都建議在超聲引導下進行。

膝關節腔內注射建議注射在髕-股間隙，不建議注射在股骨-脛骨間隙，該間隙因半月板的占據而非常狹小不易穿刺進入（圖1），容易損傷關節軟骨。如有關節腔積液（最常見髕上囊積液），建議抽積液并先進行積液的常規檢驗，排除局部感染再進行注射治療。如果反復積液或血性積液，不建議反復穿刺抽液，而應該進一步檢查鑒別診斷，必要時進行骨科治療，包括膝關節鏡、膝關節置換等。

注：圖中1為髕-股間隙，2為脂肪墊，3為股骨-脛骨間隙，4為半月板

▲圖1. 膝關節解剖示意圖（矢狀位）

體格檢查若有明顯關節外的壓痛，如內外側副韌帶、鵝足滑囊炎等，則應該進行壓痛部位韌帶表面或者鵝足肌腱表面、鵝足滑囊的注射。對于關節囊撕裂嚴重、出現Baker's囊腫患者，或腘窩脹痛患者可以進行囊腫減壓，但這只能暫時緩解癥狀，最終仍建議手術治療。

糖皮質激素注射的劑量和療程尚無統一的指南推薦，一般根據患者的疼痛情況而定。糖尿病患者并非絕對禁忌證，在監測、控制血糖前提下仍可注射進行治療。局部注射1個療程，一般建議不超過5次，一年不超過兩個療程。反復注射效果不佳的患者，不建議繼續治療，應改用其他治療方式。

對于輕中度的KOA，炎癥已經明顯控制的患者，透明質酸鈉關節腔注射可以提高疼痛治療的效果，但對于軟骨的保護作用還有待基礎研究的進一步論證。

PRP是一種新型的局部注射治療KOA的方法。因為血小板內含有大量的促炎因子，具有刺激損傷纖維結締組織修復的作用，從而促進損傷的韌帶等軟組織修復。因為PRP是促炎反應，消炎作用并不確切。因此，對于急性期KOA、炎性反應明顯的患者，不建議選擇PRP局部注射治療。

射頻治療（radiofrequency therapy）是疼痛科常用的微創治療方法，具有疼痛治療效果好、微創和并發癥少的特點。射頻治療分為徹底損毀感覺神經的標準射頻熱凝術和調節神經痛覺傳導的脈沖射頻。

膝關節的神經支配分前內側、前外側和后側，具有一定的變異，細節也存在一些爭議。支配膝關節前內側區的神經主要包括股神經主分支（隱神經髕下支和股內側肌神經分支，包括內側支持帶支）；支配膝關節后內側區的神經主要為脛神經數個分支；支配膝關節后外側的神經主要為腓總神經分支（外側支持帶支及其返支）。由于這些神經大部分為含有運動神經的混合神經，要徹底損毀這些神經來阻斷患者頑固性膝骨關節炎的疼痛，勢必會引起部分運動神經受損，導致膝關節及下肢活動的乏力。因此，對于有活動能力的患者，標準射頻熱凝損毀治療需要慎重選擇。

脈沖射頻治療主要為調節外周神經損傷后所導致的神經病理性疼痛，而慢性KOA主要還與膝關節退變造成的傷害性刺激傳入有關，很少為損傷的外周神經所導致的神經病理性疼痛。因此，單純通過脈沖射頻治療調節痛覺傳導來緩解頑固性的疼痛，而不處理疼痛信號的來源，治療效果不盡如人意。

總之，KOA的疼痛是人體尤其中老年人群常見的疼痛，合理的日常生活習慣、控制體重是基礎，疼痛發作時可以使用非甾體抗炎藥、局部糖皮質激素注射、富含血小板的血漿注射，有效的射頻治療模式還需要臨床摸索。

本文編輯：張立生