胡大一：如何評價阿司匹林？哪些患者一級預防應使用“他汀”類藥物？

金蘋果6 2021-08-09

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阿司匹林的近期研究證據提示臨床上使用時應注意以下要點：

一、在動脈粥樣硬化性心血管病（冠心病，包括心肌梗死和缺血性卒中）的一級預防中地位大幅下降，使用應謹慎。

一級預防指防患于未然，即在尚未患有冠心病或缺血性卒中的患者，包括患有高血壓、糖尿病或血脂異常的患者，為預防未來發生急性心肌梗死或缺血性卒中，阿司匹林可能弊大于利。弊即嚴重出血，尤其是消化道大出血，也包括高血壓患者血壓未控制好所致的腦出血，導致的致殘致死后果可能超過預防血栓的“利”。對這一結論，歐美國家與日本的臨床研究高度一致。

依據近年臨床研究的新證據，歐洲心臟病學學會更新的指南明確不建議阿司匹林用于一級預防。美國和中國的指南建議40歲以下和70歲以上兩個年齡段人群的一級預防不用阿司匹林。40-70歲之間的人群可根據未來發生動脈粥樣硬化性心血管病的風險高低評估，并與患者溝通決定是否用阿司匹林作為一級預防的藥物。

二、為什么早年阿司匹林用于動脈粥樣硬化性心血管病一級預防的臨床試驗提示，其“利”大于“弊”，而近期研究結果正相反——“弊”大于“利”？

“他汀”類藥物的日益廣泛使用。

“他汀”類藥物通過降低“壞膽固醇”，穩定、甚至逆轉動脈粥樣硬化斑塊。穩定的斑塊不容易破裂，不破裂則不宜引發血栓。

我們可通俗講，“他汀”類藥物穩定斑塊，預防血栓的作用類似在容易發生水患河流的上游興修水利；阿司匹林是在患河下游抗洪救災。在沒有“他汀”類藥物之前，阿司匹林抗洪救災“利”大于“弊”；但“他汀”類藥物廣泛使用后，在下游抗洪救災的阿司匹林功效大大減弱，嚴重出血的后果變的相對突顯。

很多老年患者對用“他汀”類藥物，擔心傷肝腎（實際上，他汀類藥物只要用中小劑量，通常很安全）；而多年來放心使用阿司匹林。

哪些患者一級預防應使用“他汀”類藥物？

1、40歲以上2型糖尿病患者。

2、老年高血壓患者，如同時吸煙或有腎功能減退等其他危險因素時。

3、 “壞膽固醇”（L-DLC）用藥前明顯增高，接近5mmol/L.

三、阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管病二級預防（亡羊補牢）中仍“利”大于“弊”。

已患有冠心病或缺血性卒中的患者，為預防疾病復發，除了用他汀類藥物，同時需用阿司匹林或氯吡格雷。但仍應注意預防阿司匹林出血的副作用,可選用更小劑量（75-80mg）。