做個了常規造影，患者卻血壓驟降、渾身紅疹，險些喪命？

茂林之家 2021-08-13

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行冠脈造影，差點把命丟了？

冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創診斷技術，現已廣泛應用于臨床，被認為是診斷冠心病的“金標準”。

并且冠狀動脈造影術是十分安全的手術方法，目前已經位居全美手術量第一位。但本次案例患者，卻因為這個安全的手術，險些喪命，這是怎么回事？

案例回顧

患者，女，46歲，因“反復胸悶1個月”入院。既往無特殊病史，無過敏史。

入院體查：血壓146/86mmHg，心率68次/分鐘，運動平板試驗陽性。

診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定心絞痛。行冠狀動脈造影，結果顯示前降支近段管狀狹窄90％，術中用碘海醇約40mL，無不良反應發生。

8天后行經皮冠狀動脈介入治療（PCI），術中冠狀動脈內注射碘克沙醇約40mL，支架置入完成時（距離開始注射碘克沙醇約15min），患者訴全身瘙癢、咽喉緊縮感、體查見雙側眼瞼充血水腫、全身皮膚大量紅色蕁麻疹。

患者動脈監測血壓80/50mmHg，隨后進行性下降，最低至30/20mmHg，心率波動在120～160次/min（竇性心動過速），血氧飽和度90％～95％。

處理過程

考慮過敏性休克，予以腎上腺素0.3mg肌肉注射，地塞米松10mg靜脈注射，去甲腎上腺素靜脈滴注升壓、快速補液（生理鹽水500mL），吸氧。

5min后患者血壓60/40mmHg，心率120次/分，再予以腎上腺素0.3mg肌肉注射，10min后予以氫化可的松200mg靜脈滴注。30min后患者未訴特殊不適，血壓110/70mmHg，心率90次/分，皮疹逐漸消散，返回心內科病房。

術后常規應用抗血小板藥物及他汀類藥物治療。3日后病情穩定出院，出院1周后隨訪亦無特殊不適。

碘造影劑有哪些？

目前臨床上應用的碘對比劑（造影劑）均為非離子型，分為單體型和二聚體型。

單體型主要包括碘海醇、碘佛醇及碘普羅胺等，其滲透壓較以往的離子型對比劑明顯下降，但仍是血漿滲透壓的2倍左右，被稱為次高滲碘對比劑。

二聚體型又被稱為等滲對比劑，其以碘克沙醇為代表。碘克沙醇具有不解離、不帶電荷、血漿等滲等優點，理論上較其他碘對比劑不良反應發生率低。但是隨著應用的日益廣泛，相關不良反應的報道也在逐漸增多。

警惕碘造影劑的嚴重不良反應

過敏性休克屬于碘造影劑過敏樣反應中的最嚴重類型，其機制為肥大細胞和嗜堿性粒細胞等炎癥細胞大量釋放組胺等炎癥介質，使血管通透性增加、支氣管痙攣。

血管中的液體可在數分鐘內迅速滲透到血管外組織，引起皮膚水腫、喉頭水腫、肺水腫，全身血容量驟降，引起血壓下降。

本例患者有反復胸悶癥狀，冠狀動脈造影示前降支重度狹窄，除初次發現血壓增高以外無其他并發癥，既往無過敏史，PCI指征明確。

碘克沙醇作為等滲碘對比劑，理論上不良反應發生率更低。患者PCI術中使用碘克沙醇約15min出現血壓急劇下降、皮膚蕁麻疹及眼瞼水腫情況，按過敏性休克搶救后迅速緩解，考慮為碘克沙醇導致過敏性休克。

國內近年關于冠狀動脈介入診療術中碘克沙醇致過敏性休克個案報道還有6例，其中5例均為既往（多為數個月或數年前）曾使用非離子型碘對比劑無過敏反應。

近年來研究發現，碘克沙醇較次高滲碘對比劑過敏反應發生率更高，但具體機制不明確。

如何預防碘造影劑過敏樣反應？

使用碘對比劑前，應遵循碘對比劑的一般使用原則。

對于高危人群（既往有碘對比劑過敏史）可考慮預防用藥，但迄今為止的研究表明，能從預防用藥中獲益的主要是一些輕度的且不需要醫療干預或僅需輕度干預的不良反應。

需要注意的是，雖然采用了預防用藥，但是過敏樣反應仍有可能發生。醫護人員必須做好預案，隨時處置可能發生的不良反應。

對于既往有碘對比劑過敏史的患者，也可以嘗試換用不同成分的非離子型碘對比劑，但目前并無證據表明此方法可以有效預防不良反應的再次發生，因此請謹慎選擇。

如何治療？

（1）輕度過敏樣反應

嚴密觀察典型的輕度過敏樣反應通常無需藥物治療，但是它們有可能進展為更嚴重的不良反應。

因此，對發生了輕度過敏樣反應的患者需要進行嚴密觀察20～30min（如有必要需延長時間），監測患者的生命體征，確保患者臨床狀態穩定或恢復正常。抗組胺藥可用于治療輕度過敏樣反應，但多數情況下是不需要的。

（2）中度過敏樣反應

積極的藥物治療和嚴密觀察中度過敏樣反應，雖然通常不會立即危及患者生命，但是其可能進展為危及生命的反應。

因此，需要對患者進行積極的對癥藥物治療，嚴密監測患者生命體征，直至這些反應完全消退。建立固定靜脈通路，給予高流量面罩吸氧。

（3）重度過敏樣反應

醫護人員要能夠及時地臨床辨識和搶救可危及患者生命的重度過敏樣不良反應。雖然重度過敏樣不良反應很罕見，但是醫務人員必須意識到其具有不可預測性，因此必須嚴密觀察，快速識別和處理。

大多數重度過敏樣反應都需要腎上腺素治療，而合理的治療取決于每種特定反應的臨床表現。

醫務人員需要針對不同程度的不良反應采取相應的治療處理辦法和一系列醫療管理。如果患者過敏表現為無應答或無脈，則按照正規心肺復蘇流程進行，并根據患者的狀況給予及時恰當的治療，避免給患者造成永久或重大的傷害。

參考文獻：

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[2]李向東，楊躍進，高立建，等．經皮冠狀動脈介入治療后冠狀動脈并發慢血流、分支閉塞、支架內血栓和過敏性休克一例[J]．中國循環雜志，2016，31(10)：1001．

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[6]《碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識》專家組.碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識[J].中國介入心臟病學雜志，2014，22（6）：341-348

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