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老C被診斷為乙肝代償期肝硬化，服用恩替卡韋抗病毒治療已5年了，2年前復查HBVDNA陰性后，倒是按時服藥，但這2年主要是復查肝功、彩超，HBVDNA也只是查普通的。最近建議其查了高靈敏HBVDNA結果是6.7E+02 IU/mL，老C有點慌，問我這種情況怎么辦？ 這個問題在臨床還是比較常見的，也就是低水平病毒血癥（LLV）。 莊輝院士等肝病專家認為，接受恩替卡韋、替諾福韋或TAF等一線藥物治療至少48周后，用高靈敏的PCR法(最低檢測限為20IU/mL或10IU/mL)可檢測到血清HBVDNA，但<2000IU/mL的慢性乙肝患者，在排除患者依從性問題及病毒耐藥突變后，可定義為低水平病毒血癥(low-level- viremia,LLV)。另外還有一個概念，維持病毒應答（MVR）定義為接受NAs治療后持續檢測HBV DNA低于檢測下限（＜20或10 IU/mL）。 LLV的長期臨床影響目前仍不清楚。2017年8月，發表在《Hepatology》上的一項研究顯示，乙肝患者治療期間觀察到LLV與較高的肝癌風險相關。 該研究表明肝硬化患者中，低水平病毒血癥患者的肝癌風險明顯高于維持病毒學應答的患者。 【5年時肝癌發病率是23.4% vs 10.3%，校正風險比=2.20，95%置信區間 1.34～3.60；P=0.002，校正風險比=2.20，95%置信區間1.34～3.60；P=0.002。】 另外，尤紅教授等的研究也表明，低水平病毒血癥患者的肝纖維化逆轉更加困難，且肝纖維化進展風險增加。 但對于無肝硬化的患者，低水平病毒血癥患者和維持病毒學應答患者間的肝癌風險沒有明顯差異。 其結論：恩替卡韋單藥治療期間觀察到低水平病毒血癥與較高的肝癌風險相關，尤其是肝硬化患者，這表明抗病毒治療期間低水平病毒血癥是需要干預的。 其實很早歐洲肝病學會慢乙肝臨床管理指南意見就指出，慢性乙型肝炎抗病毒治療應將HBV DNA降至盡可能低的濃度，理想是低于實時定量PCR法（靈敏度10-15IU/ml）的最低檢出限。 所以低水平病毒血癥實際上就是應答不佳的表現，也就說沒有達到抗病毒治療的目的，進行干預也就勢在必然。 低水平病毒血癥的治療目前還沒有一致的意見，但檢索文獻不外乎以下三種情況。 1 換用更強的NAs進行替換 這方面真實世界數據相對多一點，毋庸置疑，單藥治療相關的副作用較少、經濟壓力也小。 2 聯合其他NAs進行抗病毒治療 對于之前有更換過NAs治療過的患者，無其他合并癥的患者，聯合強效NAs也能夠取得更好的病毒學應答。 3 聯合干擾素抗病毒治療 根據患者肝硬化程度及HBsAg定量情況等綜合因素考慮，對適宜聯合干擾素的患者，聯合抗病毒不僅能達到很好的病毒學應答，還可以追求慢乙肝的臨床治愈。 以上幾種情況其實都是很好的選擇，關鍵是要根據患者個體情況給以更加優化或者說精準的治療。 那么，針對老C的LLV情況，由于其之前只服用過恩替卡韋，而且檢測HBsAg定量比較高（4365IU/ml），我建議其更換了TAF治療，3個月來復查，檢測高靈敏HBVDNA，病毒載量已經低于檢測下限（15 IU/mL）。 低水平病毒血癥臨床還是比較常見的，希望病友們定期做高靈敏HBVDNA，如果有低水平病毒血癥的情況，一定要找專科醫師給以個體化治療。 分享一波 順便點個贊 在看 |
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