【藝語芳評】從嚴、從低、合理、從緊——“三高一抗”的走向

控制高血壓、高膽固醇、糖尿病等危險因素以及抗血小板治療是防控動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心策略。近年來，隨著新的研究證據的不斷公布，“三高一抗”的干預策略也得以不斷完善。遵循新證據，對于進一步改善ASCVD的防控現狀具有重要意義和積極影響。

一. 血壓管理要“從嚴”

多年以來，中青年高血壓患者血壓＜140/90 mmHg、老年患者血壓＜150/90 mmHg、部分心血管高危患者血壓＜130/80 mmHg，一直是國內外主要指南所推薦的血壓控制目標。然而，自2015年SPRINT研究結果公布之后，高血壓的防治策略開始朝向更嚴格的方向發展。特別是近來先后發表的兩項BPLTTC薈萃分析以及剛剛揭曉的以我國人群為基礎的STEP研究結果，進一步論證了更為嚴格的控制血壓可以為患者帶來更多臨床獲益。基于現有臨床研究證據，對于一般健康狀況良好的高血壓患者，＜130/80 mmHg應該成為血壓控制的基本目標。在患者能夠良好耐受的前提下，降到更低水平（例如收縮壓＜120 mmHg）也是合理的。相信在隨后幾年的國內外高血壓防治指南的更新過程中，這一趨勢將會得到充分體現。

二. 膽固醇管理要“從低”

始于1994年4S研究的“他汀革命”，有力論證了應用他汀降低膽固醇水平在ASCVD一級預防和二級預防中的積極作用。2014年揭曉的IMPROVE-IT研究證明在他汀治療基礎上聯合使用依折麥布不僅可以更為顯著的降低膽固醇水平，更可以進一步降低ASCVD事件風險。2017年結束的FOURIER研究以及次年公布的ODYSSEY-CV outcomes研究證實在他汀治療基礎上應用PCSK-9抑制劑具有更為強大的降膽固醇療效以及更為顯著的降低ASCVD事件的作用，充分證實了“降膽固醇是硬道理”以及“膽固醇低一些更好”的理念。正是基于這些研究，近年來先后更新的國內外相關指南逐漸下調了降膽固醇治療目標值，將＜1.4 mmol/L作為心血管極度高危（extreme risk）患者的LDL-C控制目標。不僅如此，各大指南還在不斷擴大“極度高危”這一危險分層所涵蓋的患者范圍。目前看來，將確診ASCVD者以及合并靶器官損害（視網膜病變、蛋白尿或神經病變）的2型糖尿病患者的LDL-C降至＜1.4 mmol/L已經得到較為充分的臨床研究證據的支持。對于其他心血管高危或很高危人群，將LDL-C降至1.8 mmol/L以下也可使其更多獲益。在藥物選擇方面，以常規劑量他汀為基礎、必要時聯合依折麥布和（或）PCSK-9抑制劑應作為我國降膽固醇治療的主要手段。

三. 降糖治療要“合理”

自2008年ADANCE、ACCORD以及VADT研究三大降糖試驗之后，試圖通過更為嚴格的控制血糖改善2型糖尿病患者大血管預后的理念已被放棄，以HbA1C＜7%為基本目標、根據患者具體情況采取個體化的血糖控制目標已成為廣泛共識。近年來降糖領域最大的進展在于SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑兩類新藥的臨床研究證據的積累。這兩類藥物不僅具有可靠的降糖作用，更具有非降糖依賴性的心血管保護、腎臟保護與改善慢性心衰患者預后的作用。就目前研究證據而言，對于合并糖尿病的ASCVD患者、慢性心衰患者和CKD患者乃至其高危人群更為積極地應用這兩類新藥正在被越來越多的學者所認同。除歐洲兩部指南外，目前多數國際指南仍將二甲雙胍作為一線降糖藥物，但從整體發展趨勢來看，SGLT-2抑制劑與GLP-1受體激動劑的臨床地位勢必逐漸提升，其臨床應用范圍必將越來越大。

四. 抗血小板治療要“從緊”

在ASCVD二級預防中，積極應用抗血小板藥物是降低心血管事件風險的基石，這一點不存在爭議。但在ASCVD一級預防人群，是否應用阿司匹林一直存在不同觀點。2018年ASCEND、ARRIVE、ASPREE 三項大型臨床試驗揭曉之后，關于阿司匹林在ASCVD一級預防中應用價值的爭論在很大程度上得到平息。目前來看，除了在少數心血管風險顯著增高且不存在出血風險的人群中可以謹慎考慮應用阿司匹林，在多數未確診ASCVD的患者中，一般不建議應用抗血小板藥物。

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（河北省人民醫院 郭藝芳）