|
一、寒熱不辨療效差 案例一:有一個(gè)病人患老年慢性支氣管炎十多年了,之前的大夫開了一個(gè)方子,前三味藥是桑自皮、瓜蔞、黃芩。我問病人:“那么你主要怎么著?”他說:“咳嗽。”我問:“有痰沒有?”他說:“有,清痰。”我問:“這個(gè)病什么時(shí)候重?”他說:“冬天重,越冷越重;天越?jīng)鲈街?夏天吹空調(diào)也加重。”我問:“你大便干還是稀呀?”他說:“肚子就怕涼,吃根冰棍馬上上廁所。”我問:“那你痰有沒有黃的時(shí)候呀?”他說:“沒有,清稀的,咳得厲害時(shí)就開始喘了。”我問之前的大夫:“病人脈沉細(xì),你覺得你開的方子對不對?在臨床當(dāng)中,明顯看到這個(gè)病人是一派虛寒,這種情況還清熱?”很多病人都說挺信中醫(yī),但是吃了好多中藥就是沒有效果。我看他們以前的病歷發(fā)現(xiàn),之前大夫?qū)λ麄兊闹委熅褪恰?span>以熱增熱,以寒增寒”。 案例二:有一個(gè)病人疲乏無力,走得多就喘、出汗,老覺得累,舌質(zhì)紅。我問他:“除了累你還有什么感覺?”他說:“嘴里又干又苦。”我問:“你口渴嗎?”他說:“口渴。”我問:“你愿意喝熱的還是愿意喝涼的?”他說:“就想吃涼的,我喝飲料從來都喝冰鎮(zhèn)的,大便有的時(shí)候還干。”我給他開了一個(gè)方,效果非常好,吃完五六劑,病人非常精神。他說:“大夫,原來我吃過好多補(bǔ)藥都沒效果,怎么你這藥力量這么強(qiáng)?”我說:“補(bǔ)藥就是大黃(大柴胡湯)” 我有位朋友說了一個(gè)醫(yī)案:有個(gè)病人,你拍他身上任何地方他都打嗝, 自己拍也會(huì)打嗝,就這么一個(gè)怪病。其實(shí)我也遇到過這樣的病人,但是這不是主訴,我是在問病史的過程中知道他拍哪兒都打嗝。我的朋友說他的體會(huì)是:好多怪病、疑難病,當(dāng)你覺得辨證無從入手時(shí),就從血分來考慮,他說他就用血府逐瘀湯,藥用酒煎。治了好多病人,效果非常好。 案例三 我有一個(gè)朋友的親戚在石家莊的和平醫(yī)院住院,是癌癥晚期,好像是宮頸癌,還有各處轉(zhuǎn)移。請我去會(huì)診,什么情況呢?“肚孑脹、吃不下飯”,請我會(huì)診的目的是治疔吃不下飯。她面色蒼白、畏寒、肢冷、便溏。我診斷思路很清晰,就用了一點(diǎn)相應(yīng)的藥物。我問她:“你怎么這么年輕就得這么重的病,這個(gè)不是一天得的,平時(shí)肯定有表現(xiàn),你平時(shí)覺得有沒有和別人不一樣的地方?有沒有什么頑固的癥狀?”她說:“有,嗓子疼,十多年以前就是嗓子疼。”我問她:“你是怎么治的?”她說:“用了好多消炎藥,用了效果也不好,也用過中成藥。后來我就堅(jiān)持吃一種藥——牛黃解毒片。就覺得火氣大,那就常年吃吧,吃了兩年多。”她還貴在堅(jiān)持,每天吃,吃了兩年多。這個(gè)我不好說什么,我們知道《傷寒論》里治咽痛用什么?用半夏散及湯。藥物組成是半夏、桂枝、甘草,沒有一味涼的藥,都是溫的藥。我自己也體會(huì)過嗓子疼,早晨起來出門診,坐在那兒,嗓子疼,窗戶開著,覺得有點(diǎn)涼,怎么越冷越疼?怎么風(fēng)越吹越疼?敢情就是寒凝,并不是熱聚到這兒,而是寒凝到這兒了。寒凝在腿上能腿疼,寒到頭上能頭疼,寒凝在咽部為什么不能咽痛呢?這個(gè)病人本來就是寒凝,平時(shí)肚子特別怕涼,愛上廁所,每天兩三次,稀的。有多少火啊?她吃兩年清火藥是以寒增寒,這個(gè)教訓(xùn)的代價(jià)非常慘痛!臨床當(dāng)中也很常見 案例四:我們單位的一位領(lǐng)導(dǎo),是河南衛(wèi)視的梨園春擂主,把專業(yè)選手都打下去了,戲唱得特別好。她這幾年就是咽 痛、聲嘶、說不了話。這個(gè)病多年反復(fù)發(fā)作,老吃藥,抗生素、清熱的含片 沒少用,但都無效。找我一看,癥狀有:咽痛,咽癢,聲嘶,咳吐清痰,遇冷加重,腹部惡寒而便溏,下肢惡寒。她的腿特別怕涼,經(jīng)常穿得很厚,冬天特別怕冷。這影響很深,痛經(jīng)、經(jīng)量少、不孕,脈沉細(xì)。她就是有虛寒 需要用溫的藥。八綱辨證,辨明方向再選合適的方藥就行了。我給她開了半 夏厚樸湯合半夏散及湯,告訴她喝了以后慢慢往下咽,吃了三劑就好了。 我們簡單分析一下她的發(fā)病過程:她本來就虛寒,虛寒自然導(dǎo)致氣血運(yùn)化緩慢了,寒了自然會(huì)生濕。扶陽派有種說法叫“離照當(dāng)空,陰霾自散”, 如果陽氣特別旺,體內(nèi)一團(tuán)火,她就不會(huì)有水濕。水濕積聚化成痰飲,寒凝 了,氣滯;氣滯了,血瘀;血瘀了,有寒又有痰了,癌癥不就是氣滯、血瘀痰凝?很清晰的,得這個(gè)病的根源就是因?yàn)橛泻Ｋw內(nèi)的寒這么厲害,還在用清火藥。我們可以反思,有沒有這種以熱增熱、以寒增寒的情況。 以上案例說明不辨八鋼不知寒熱怎么可以治好病呢 二、方證不對難取效 傷寒論第317條明確指出:“病 皆與方相應(yīng)者,乃服之。”辨證是對的但是沒有效果的很大原因是方證不對。 提到方證,我們可以看一看《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材里面的一段,泄瀉里有寒濕 泄瀉,癥狀是這樣描述的:泄瀉若外見風(fēng)寒,則見惡寒、發(fā)熱、頭痛、肢厥 不知道大家當(dāng)年學(xué)教材的時(shí)候是怎么學(xué)的,不知道有沒有人背過,反正我是 沒有背過。我們背的是:證一寒濕泄瀉;然后治法—芳香化濕,解表散 寒。這就有問題了,我們都記住了寒濕泄瀉就要解表,就用藿香正氣散,我 們可能記得的就是這個(gè),并沒有記這些癥狀,但其實(shí)癥狀里已經(jīng)說清楚了, 如果兼有外感風(fēng)寒,還伴有這些外感癥狀的時(shí)候用藿香正氣散,而我們記的 時(shí)候就是寒濕泄瀉用藿香正氣散,所以用了不會(huì)有效。這是一個(gè)解讀,這就 是為什么我們覺得教材背得也很好,為什么用這個(gè)方?jīng)]有效果?沒有看癥狀 我們辨證的依據(jù)是癥狀。 我的一個(gè)老病號,他是面部以鼻子為中心一大塊紅了,長紅斑,有時(shí)還 有點(diǎn)癢。他說:“我找了一個(gè)京城的名醫(yī),皮科的名家,開了一個(gè)方子,我來 這里的目的就是抄方。”我一看,當(dāng)時(shí)就告訴他:“你這個(gè)方我不建議你用 你用了的后果是開始可能會(huì)有用,但是再吃肯定病情加重。”結(jié)果確實(shí)是這 樣,他吃了三劑后回來找我,病情加重了!整個(gè)臉全紅,酒糟樣的。他問 當(dāng)時(shí)你給我抄方的時(shí)候,怎么就知道吃了剛開始有用,后邊會(huì)加重呢?” 簡單,我們看看辨證的依據(jù):當(dāng)時(shí)他是面部有紅斑,口干,咽癢,但是胃 痞滿、腹部惡寒、時(shí)有便溏、腸鳴時(shí)作、肚子還脹、腿特別怕涼、歇沉 這個(gè)用八綱辨證就是上熱下寒、本虛標(biāo)實(shí)。分析原因是因?yàn)橄潞畬?dǎo)致的水飲水濕化熱。我們再看看這個(gè)方子就明白了,為什么我說他會(huì)先有效果后加重? 這個(gè)方子沒記下來,但是我記住這個(gè)方子有12味藥,卻連甘草都沒有,都是 清熱、寒涼藥。用這個(gè)方子必然加重他的本虛下寒,所以我告訴他這個(gè)方子 恐怕加重病情,果不其然。這不就是違背了八綱辨證嗎?我給他用生姜瀉心 湯加菊花,只能做收尾工作。 這也是個(gè)醫(yī)案:這個(gè)病人是大便不通、口干、腹脹。我給他辨證為本虛 標(biāo)實(shí),是個(gè)虛性的便秘,給他開的是以茯苓飲為主的藥。有意思的是,這個(gè) 病人吃完1劑藥后好了,但是因?yàn)榇辶?劑,他好了后還繼續(xù)吃。結(jié)果吃 完第三劑后開始拉,一晚上拉了十多次,就趕緊找我,這就涉及一個(gè)分寸的 拿捏。他本虛標(biāo)實(shí),我們既有扶正的藥又有輕微通下的藥,本虛標(biāo)實(shí)的標(biāo)緩 解了以后,下面就應(yīng)該全力去扶正了。他過用攻下的藥就不是便秘,成便溏 了。他問我這怎么辦?我說按照張仲景的話講損谷則愈,我說他這個(gè)叫 “損藥則愈”,停藥就好了。確實(shí)是藥一停也不便秘了,也不便溏了。 案例三:我自己上半年患了腰椎間盤突出,平時(shí)我不治這個(gè)病,自己得了這個(gè)病就琢磨從哪個(gè)角度來論治。從寒熱上考慮過,經(jīng)過治療效果不顯著。有位師承班的同學(xué),說經(jīng)常治這個(gè)病,他告訴我一個(gè)方法刺血,結(jié)果效果非常好。這個(gè)病就應(yīng)該從血分考慮,血分很重要。如果我們單純從寒熱表里虛實(shí)考慮,忽視了氣血,忽視了癥結(jié)之所在是因?yàn)闅庋魍?/span>不暢導(dǎo)致的特別嚴(yán)重的癥狀,就達(dá)不到好的療效。其實(shí)《傷寒論》原文里也 有辨氣血津液的。如第125條云:“小便自利,其人如狂者,血證諦也。”就 是血證!“亡血”“亡津液”“血弱氣盡”,都跟血分有關(guān)系。第237條說得很 堅(jiān)決“必有蓄血”,他的思路直接就盯到“血”上了。 問題:傷寒論第20條有小便難,五苓散條文中有小便不利,如何理解區(qū)別小便難和小便不利? 陳建國主任:說實(shí)話這是我當(dāng)年遇到的一個(gè)難題,也專門請教過馮老。 因?yàn)殛P(guān)于小便的事,病人告訴你很少,除非是前列腺增生的病人。我們看到 傷寒論》里面特別重視小便的事,小便不利、小便利、小便數(shù),但是在臨 床當(dāng)中很難把握這個(gè)癥狀。病人很少說小便的事,但是這個(gè)很重要,如何區(qū) 分小便不利、小便難還有小便利呢?《傷寒論》里面認(rèn)為小便數(shù)與小便利, 治療方向是截然相反的。小便不利用滲下的方法,小便數(shù)用甘草干姜湯,用 溫補(bǔ)的方法。這些癥狀這么重要,在臨床當(dāng)中怎么把握?到底是數(shù)、利、還 是不利?病人是不會(huì)告訴你小便利還是不利的,病人常常告訴你,小便次數(shù) 比較多、夜尿多,很少說小便不正常、尿不盡的。看雜癥的病人也很少有這 種敘述,病人最多告訴你,小便黃,小便次數(shù)多。在臨床當(dāng)中這樣來把握: 如果是小便次數(shù)多,小便比較黃,辨證當(dāng)中又沒有熱象的話,我認(rèn)為是小便 不利;如果小便次數(shù)多,再加上尿不盡,小便比較清長,這種情況我認(rèn)為是 下焦收不住小便,小便數(shù),是虛證。 |
|
|
