讀書筆記：幾例寒熱錯雜醫案

冀某，女，54歲，工人。1993年9月17日初診。寒熱往來五年余，晝則如冰水浸，自心中冷，寒不能禁;夜則周身如焚，雖隆冬亦必裸臥，盜汗如洗。情志稍有不遂，則心下起包塊如球，痞塞不通，胸中憋悶，頭痛，左脅下及背痛。能食，便可。年初經絕。脈沉弦寸滑。曾住院11次，或診為絕經期綜合征，或診為內分泌失調，或診為自主神經功能紊亂、神經官能癥等。曾服中藥數百付，罔效。此寒熱錯雜，厥氣上沖，乃烏梅丸證。方予烏梅丸: 

烏梅6g，細辛4g，干姜5g,川椒5g，桂枝10g，黃連10g，黃柏6g，黨參12g，當歸12g,炮附子15g (先煎)。

兩劑寒熱除，汗頓止，心下痞結大減。四劑而愈。五年后得知生活正常，未再發作。

按:厥陰篇，是由于肝虛而形成的寒熱錯雜證，以厥熱勝復判斷陰陽進退、寒熱之多寡。此案晝夜寒熱往復，同于厥陰病之寒熱勝復。心下痞結者，乃厥氣上逆;汗泄者，以陽弱不能事護其外，致津泄為汗。脈弦者，以弦則為減，乃陽弱不能溫煦，經脈失柔而脈弦。寸滑者,伏陽化熱上逆，致上熱下寒，寒熱錯雜。張錫純曾論肝虛證見寒熱往來。烏梅丸用桂、辛、附、椒、姜溫發肝陽，當歸補肝體，人參益肝氣，連柏折其伏熱，烏梅斂肺益肝，斂肝虛耗散之真氣。方與病機相合，療效顯著。

李某，女，35歲，農民。1995年7月26日初診。周身皆麻，陰部亦麻且抽痛，陣陣寒戰，時雖盛夏猶須著棉，繼之又燥熱汗出，須臾緩解，每日數作，巔頂及兩側頭痛，牽及目系痛，已半年余，月經尚正常，脈沉細澀，舌淡苔白。予烏梅丸合吳茱萸治之:

烏梅6g，桂枝9g，當歸10g，黨參10g,附子10g，干姜6g.川椒5g，細辛4g，吳茱萸6g，黃連9g，黃柏5g。

據引薦的同村學生述，服2劑即大減，4劑服完基本正常，因路遠未再復診。

張某，女，47歲，1976年11 月3日初診，寒熱交作，日數十次，熱則欲入水中，寒則覆衾亦不解，已10余年。頭昏痛，自汗，項強，胃脘痞滿，噯氣，寐差，一晝夜睡眠不足一小時，時輕時重，水腫。脈沉弦細軟，兩尺弱，舌可苔白。

烏梅6g，黃連8g,川椒6g，炮附子9g，干姜7g,細辛4g，黨參12g，桂枝9g，當歸10g，黃柏4g。

二診: 服烏梅湯3劑，寒熱著減，浮腫亦消，心下尚滿，噯氣，頭昏，心悸、寐差。此升降失司，痰飲內阻，陰陽不交而為痞，心腎不交而不寐，予子龍丹4粒(每粒0.3g), 每服兩粒，得快利止后服。未利，24小時后再服兩粒。利后，繼服下方:

上方加茯苓30g，半夏45g，旋覆花15g, 3劑。

三診:服子龍丹兩粒，即瀉6次，隔日開始服湯藥3劑，痞滿，噯氣除，寐亦轉安。

高某，女，48歲，家屬。1994年11月 29日診。身重燥熱，二、三分鐘后汗濕衣衫，繼之身涼寒戰，背部冰冷而緊，兩手臂先呈蒼白，憋脹疼痛，繼轉紫黑，春節后尤重。頭痛心悸，胸痞咽塞，咳唾善嚏，月經淋漓，1個月方凈，今已半年未行。脈沉弦緊數而促，按之不實，左關稍旺，兩尺不足。舌淡嫩，苔微黃。

烏梅7g，黃連8g，巴戟天10g，黃柏4g， 當歸12g,紅參12g，半夏10g，細辛5g，川椒5g，炮附子12g,干姜6g,桂枝10g，五味子6g。予服4劑。

二診: 1994年12月4日，上藥服后，寒熱心悸,胸痛皆除，汗少未止，手未顯蒼白紫暗。

上方加浮小麥30g，繼服5劑以鞏固療效。

上述三案，皆有寒熱交作表現。厥陰證，厥熱勝復，亦即寒熱交作。夫寒熱往來，原因甚多，少陽證、邪伏募原、傷寒小汗法，固可寒熱往來;其他如大氣下陷、肝陽虛餒、腎陽衰憊等亦可寒熱往來。

少陽證之寒熱往來，皆云邪正交爭，誠然。少陽證之半表半里，本非部位概念，而是半陰半陽證。出則三陽，入則三陰，少陽居陰陽之交界處。表為陽，里為陰，故稱半表半里。君不見傷寒少陽篇，位居陽明之后，太陰之前乎。陽為邪盛，陰乃正虛。半陰半陽者，邪氣尚存，正氣已虛。正無力驅邪，故邪留不去;正雖虛尚可蓄而與邪一搏，故邪雖存亦不得深入，致邪正交爭。正氣奮與邪爭則熱，正虛而餒卻則寒，邪正進退，勝復往來，故有寒熱交作。所以，小柴胡湯的組成，一方面要扶正，一方面要祛邪。人參、甘草、生姜、大棗益氣健中,扶正以祛邪;柴胡、黃芩清透邪熱;半夏非為燥濕化痰而設，乃交通陰陽之品，《內經》之半夏秫米湯，即意在交通陰陽，使陰陽相交而安泰。從方義角度亦不難理解少陽證的半陰半陽之屬性。再者，少陽證解之以“蒸蒸而振”，此戰汗之輕者。戰汗形成，無非兩類，一是邪氣阻隔，正氣郁伏而不得與邪爭，必潰其伏邪，正氣奮與邪爭而戰汗，此即“ 溫病解之以戰”。若正氣虛餒者，無力與邪相爭，必待扶胃氣，正蓄而強，方奮與邪爭而戰，小柴胡之戰汗，即屬后者。以汗解之方式，亦不難理解少陽證半陰半陽之屬性。

厥陰證何以寒熱往復?乃肝之陽氣虛憊使然。肝屬木主春，其政舒啟，其德敷和，喜升發、條達、疏泄;肝又為風木之臟，內寄相火。春乃陽升之時，陽氣始萌而未盛，易為陽升不及。肝氣通于春，乃陰盡陽生之臟，其陽亦始萌而未盛，最易為陽氣不足而肝氣不升，致生機蕭索。厥陰陽氣虛餒而為寒，故烏梅丸以眾多辛熱之品，共扶肝陽，以使肝得以升發舒啟。

肝寒何以又熱?肝者內寄相火。肝陽虛餒，不得升發疏泄，肝中之陽氣亦不得舒達敷布，則雖弱之陽，郁而為熱，此即尤在經所云:“積陰之下必有伏陽”之理。郁伏之火熱上沖，則消渴，氣上撞心，心中痛熱，善饑，復時煩;郁火外泛則肢熱;肝陽虛餒而不疏土，則饑而不欲食，得食而嘔，食則吐蛔，下之利不止;陽虛不敷而肢厥、膚冷，躁無暫安時。陽虛陰寒內盛之際，同時可存在虛陽不布而郁伏化熱之機，致成寒熱錯雜，陰陽交爭，出現厥熱勝復的表現。此厥熱勝復，可表現為四肢之厥熱，亦可表現為周身之寒熱交作，或上下之寒熱交作。表現盡可不同，其理一轍，悟明此理，則對烏梅法的理解，大有豁然開朗，別有一番天地之感。

烏梅丸乃厥陰篇之主方，若僅以其驅蛔、治利，乃小視其用耳。厥陰病之表現，紛紜繁染。陽弱不升，郁火上沖，可頭暈、頭痛、目痛、耳鳴、口渴、心中熱疼;經絡不通而脅肋脹痛，胸痛，腹痛，肢痛;木不疏土而脘痞不食、嘔吐、噯氣、下利;肝為罷極之本，肝虛則懈息、困倦、萎靡不振、陰縮、抽痛，拘攣轉筋;寒熱錯雜，則厥熱勝復或往來寒熱，諸般表現,不一而足。

在紛紜繁雜諸癥中，如何辨識為肝之陽氣虛呢?我們掌握的辨證要點為脈弦按之無力。弦為陽中之陰脈，為血脈拘急，欠沖和舒達之象，故弦為陽中伏陰之脈。經脈之柔和條達，賴陽氣之溫煦，陰血之濡養。當陽虛不足時，血脈失于溫養而拘急，致成弦象。故仲景稱:“弦則為減”，減乃不足也，陰也。《診家樞要》日:“ 弦為血氣收斂，為陽中伏陰，或經絡間為寒所入。”脈弦按之無力，乃里虛之象;弦主肝，故辨為肝之陽氣虛憊。若弦而按之無力兼有數滑之象，乃陽虛陰盛之中兼有伏陽化熱，此即烏梅丸寒熱錯雜之典型脈象。厥陰亦有陰陽之進退轉化，寒化則陰霾充塞，肢厥、畏寒、躁無暫安，吐利，汗出，內拘急，四肢痛，脈則轉微，弦中更顯細微無力之象;若熱化，則口渴咽干，口傷爛赤，心中熱痛，便膿血等，脈則

弦數。陰陽之進退，亦依脈象之變化為重要依據。

臨床見弦而無力之脈，又有厥陰證中一二癥狀，即可辨為厥陰證，主以烏梅丸。烏梅丸中桂、辛、椒、姜、附等溫煦肝陽，以助升發，連柏化其陽郁之熱，寒熱并用，燮理陰陽，人參補肝之氣，當歸補肝之體，烏梅斂肝之真氣，此方怡合厥陰證之病機。此方寓意深邃，若能悟透機制，應用極廣，僅以其驅蛔下利，過于狹。《方解別錄.序》云:“元明以來，清逐淆亂，而用藥者專尚偏寒、偏熱、偏攻、偏補之劑，不知寒熱并進，攻補兼投，正是無上神妙之處。后世醫家未解其所以然，反謂繁雜而不足取法。”偶方的應用，怡似天上神妙的交響樂，陽春白雪;較之奇方，別有一番境地。