中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）的7個更新，建議收藏！

浪跡天涯soyxqc 2021-09-22

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為了規范糖尿病腎臟病的綜合管理，中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥學組發布了《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）》，該指南在 2014 年《糖尿病腎臟病防治專家共識》及 2019 年《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》的基礎上進行了更新，涉及流行病學、篩查、診斷、臨床分期、并發癥及預后評估、防治等多個方面。

接下來本文就從幾個方面進行簡單介紹。

流行病學數據更新

新指南發布時，仍缺乏全國糖尿病腎臟病（DKD）的流行病學調查資料，但納入了一項薈萃分析的數據，提示我國 2 型糖尿病（T2DM）患者的 DKD 患病率是 21.8%。

細化篩查的人群、時機與指標

通常 1 型糖尿病患者（T1DM）在診斷 5 年后可能出現尿白蛋白水平升高，在新診斷的 T1DM 患者中，通過控制血糖可以得到改善。T2DM 患者的發病時間難以確定，7.2% 的患者在診斷時就已經出現了尿白蛋白水平升高。定期篩查有助于早發現早治療，延緩 DKD 進展，節省醫療費用。

篩查指標主要包括尿白蛋白，eGFR，腎小管損害標志物，腎內血流動力學檢查。

尿白蛋白：推薦采用隨機尿測定尿白蛋白/肌酐比值(UACR)反映尿白蛋白排泄情況。隨機尿 UACR<30 mg/g（3mg/mmol）為正常（A1 期）；≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加，30~299 mg/g（3~29 mg/mmol）稱為微量白蛋白尿（A2 期），≥300 mg/g（≥30 mg/mmol）為大量白蛋白尿（A3 期）。但尿白蛋白排泄會受多種生理或病理因素影響，UACR 存在超過 20% 的變異，需要在 3~6 個月內重復檢測。3 次檢測中至少 2 次異常才認為是尿白蛋白排泄增加。如 UACR 變異較大，還可考慮 24h 尿白蛋白排泄率。
eGFR：推薦 ≥18 歲成人采用酶法檢測血肌酐的 CKD 流行病學合作研究（CKD?EPI）公式（參考http：//www.nkdep.）計算 eGFR。使用該公式計算的 eGFR<60ml/min/（1.73m2）時，可稱為 eGFR 下降。
腎小管損害標志物：如 β2 微球蛋白、ɑ1?微球蛋白等，與 DKD 預后密切相關，但要排除影響因素，依據 2~3 次結果判定。
腎內血流動力學：采用彩色多普勒超聲評估，排除尿路梗阻、腎動脈狹窄等疾病。

細化 DKD 診斷標準

在明確 DM 作為腎損害的病因并排除其他原因引起 CKD 的情況下，至少具備下列一項者可診斷為 DKD。

排除干擾因素的情況下，在 3~6 個月內的 3 次檢測中至少 2 次 UACR ≥ 30 mg/g 或 UAER≥30 mg/24h（≥20 μg/min）。
eGFR<60 ml/min/（1.73 m2）持續 3 個月以上。
腎活檢符合 DKD 的病理改變。

強調需要注意明確 DM 與 CKD 之間的因果關系，關注正常白蛋白尿糖尿病腎臟病。

DKD 的臨床分期增加尿白蛋白水平

在確診 DKD 后，應根據 GFR 及尿白蛋白水平進一步判斷 CKD 分期，評估 DKD 進展風險，明確復查頻率。

表1.按 GFR 和 UACR 分級的 CKD 進展風險及就診頻率

新增 CKD 并發癥評估

強調對 eGFR<60 ml/min/（1.73 m2）（CKD G3~5 期）要更關注 CKD 并發癥，在每次臨床診療中均應進行血壓和容量負荷評估；CKD G3 期患者應至少每 6~12 個月進行 1 次生化檢測，而 CKD G4 期和 G5 期患者應分別至少每 3~5 個月和每 1~3 個月抽血檢測 1 次；當臨床癥狀變化或治療方案調整時，也應進行并發癥評估。

更新 DKD 的預后評估

除了心血管風險評估外，還新增了終末期腎病（ESRD）及死亡風險的相關數據和推薦。

心血管風險評估: DKD 顯著增加 DM 患者的心血管疾病（CVD）及其相關死亡風險，是 DKD 患者致死的主要原因。應在 DKD 確診后盡早進行 CVD 風險評估，可參考《中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》推薦的中國缺血性心血管疾病風險評估模型和 Framingham 風險評估模型，并積極開展綜合防治。
ESRD 風險評估：DKD 是終末期腎病的主要原因，對 DKD 患者應定期監測 UACR 和 eGFR 自基線時的變化以評估 ESRD 風險，并盡早調整相應的治療方案。
死亡風險評估：DKD 患者的全因死亡風險隨腎病進展而明顯升高。目前尚無公認的 DKD 患者死亡風險評估模型，但有研究提示 Charlson 伴隨疾病指數可用于評估 DKD 患者的死亡風險。

DKD的防治

DKD 的防治應早期篩查、早期診斷、早期治療，一體化管理。對于尚未發生 DKD 的患者應特別注意危險因素的管理。

DKD 的一般治療包括營養管理、生活方式干預及減重。
在制定 DKD 患者的血糖控制目標時，應根據年齡、糖尿病病程、預期壽命、合并癥、并發癥、低血糖風險等，制定個體化控制目標。本指南參考《中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》進行了更新。應根據患者自身情況確定葡萄糖目標范圍內時間（TIR）控制目標，DKD 患者 TIR 目標一般應 >50%，葡萄糖低于目標范圍時間應 <1%。

圖 1. DKD 患者 HbA1c 的個體化控制目標

降糖藥物的選擇：

本指南更新了降糖藥物推薦。推薦 T2DM 合并 DKD 的患者只要沒有禁忌證均應給予 SGLT2i，若存在禁忌證則推薦使用具有腎臟獲益證據的 GLP-1RA。具體推薦如下：

使用口服降糖藥物的 T2DM 患者應根據 eGFR 調整降糖藥物的劑量。（A）
確診 DKD 的 T2DM 患者，無論血糖是否達標，若eGFR≥45 ml/min/（1.73 m2），均推薦使用鈉?葡萄糖共轉運蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）以延緩 DKD 進展。（A）
對于無法使用 SGLT2i 或使用后血糖仍不達標的 T2DM 患者，推薦使用具有延緩 DKD 進展證據的胰高糖素樣肽?1 受體激動劑（GLP?1RA）。（A）

確診 DKD 的 T2DM 患者降糖藥物選擇流程見圖 2。