|
秦山楚水古方中醫▲ 點擊“秦楚古方”關注公眾號 澤瀉湯方證醫案解析丨文 / 中南山 這是秦楚古方第105篇原創文章 澤瀉湯只有澤瀉白術兩味藥，老中醫用來治支飲之眩冒證，根本原因在于水飲心下，清陽不升，濁陰上冒，而致眩冒。澤瀉湯方僅二味，但功專力猛，有千軍不擋之勇。澤瀉利水而不傷陰，使水飲下滲，清陽上升；白術補土健脾以制水，使水飲之源根絕。本方不唯治眩暈，凡水飲內停，清陽不升，清竅失養之候，皆可酌情使用。 名醫方論
徐忠可:腎為水之源，澤瀉味咸人腎，故以之瀉其本而標其行。白術者，壯其中氣，使水不復能聚也。然以澤瀉瀉水為主，故曰澤瀉湯(《金匱要略論注》)。 尤在涇:水飲之邪，上乘清陽之位，則為冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也;眩者，目眩轉而乍見玄黑也。澤瀉瀉水氣，白術補土氣而勝水也(《金匱要略心典》)。 程云來:《內經》曰:清陽出上竅，支引留于心膈，則上焦之氣濁而不清，清陽不能走于頭目，故其人苦冒眩也。白術之甘苦，以補脾則痰不生，澤瀉之甘咸，以人腎則飲不蓄。小劑之治支飲之輕者(《金匱要略直解》)。 劉渡舟:“支飲’’證屬四飲中的一種，臨床表現比較復雜，治法也比較多。除洋瀉湯證外，還有木防己湯治療膈間支飲，厚樸大黃湯治療“支飲胸滿”，葶藶大棗瀉肺湯治療“支飲不得息”等等。單就澤瀉湯而言，是治療支飲上泛頭目而出現眩暈，臨床療效的確很好，但是，《金匱要略》對本證的記述過于簡單，臨床上較難掌握。根據臨床經驗，特作補充。 ①“苦冒眩”一證是指頭目眩暈之苦，有莫能言狀之意。它不同于普通的頭目眩暈，終日昏昏若處云霧之狀，或頭沉如戴鐵盔等。 ②望舌對診斷本證有特殊意義。一般來說水飲之舌質必淡，舌苔水滑或白滑。但澤瀉湯證的舌體往往特別的肥大而異乎尋常，占滿口腔使人望之駭然。 ③澤瀉湯臨床治療還不止眩暈一證，還可治療飲邪上冒所致的頭痛，頭沉，耳鳴，鼻塞等(《經方臨證指南》)。 臨床應用 澤瀉湯的臨床癥候主要有：一是頭暈目眩，泛惡作嘔，如坐舟車之中，動則加重；二是小便不利而身重者（或然癥狀）；三是舌胖大苔白膩，脈沉。現代主要應用于一下疾病： 1.梅尼埃綜合征、頸椎病、椎基底動脈供血不足、腦動脈硬化、中耳積液、化膿性中耳炎、腦積水、腦外傷后遺癥、高血壓病、低血壓等以頭眩為主證者。（水飲之邪，上乘清陽之位所造成的上部幾頁、血液循環障礙而出現血壓高或低） 2.其他如冠狀動脈硬化性心臟病、充血性心力衰竭、高脂血癥、血管神經性頭痛、偏頭痛、術后腦積水、淚囊炎、青光眼、飛蚊癥、夜盲癥、鼻炎、急性胃炎、肝硬化腹水、脂肪肝、急性腎炎、慢性努盂腎炎、糖尿病、習慣性便秘等疾病也可用到本方（也應有水飲上冒等癥狀）。 臨床案例 1、病家素有眩冒，冬令必發。管（右住南陽橋花場九月一日） 咳吐沫，業經多年，時眩冒，冒則嘔吐，大便燥，小溲少，咳則胸滿，此為支飲，宜澤瀉湯：澤瀉一兩三錢 生白術六錢。 此管婦年三十余，其夫在上海大場蒔花為業。婦素有痰飲病，自少已然。每屆冬令必發，劇時頭眩，不能平臥。 按：師與本湯，婦服之一劑，既覺小溲暢行，而咳嗽大平。續服五劑，其冬竟得安度。明年春，天轉寒，病又發。師仍與本方，澤瀉加至二兩，白術加至一兩，又加蒼術以助之，病愈。至其年冬，又發。宿疾之難除根，有如是者！（經方實驗錄）（素有痰飲病，自少已然，可見病家體虛，僅服澤瀉湯證已好，但中下焦虛寒未能除根）。 2、頭目冒眩，雙手顫抖。朱某某，男，50歲，湖北潛江縣人。頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在云霧之中。兩眼懶睜，雙手顫抖，不能握筆寫字。迭經中西醫治療，病無起色，頗以為苦。視其舌肥大異常，苔呈白滑而根部略膩，切其脈弦軟。疏《金匱》澤瀉湯：澤瀉24克，白術12克。服第一煎，未見任何反應。患者對其家屬說：此方藥僅兩味，吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，頓覺周身與前胸后背浙浙汗出，以手拭汗而粘，自覺頭清目爽，身感輕快之至。又服3劑，繼出微汗少許，久困之疾從此而愈。(《劉渡舟臨證驗案精選》1996：84) 按語：《內經》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”心下有支飲，清陽被遏，不能養神，則頭目冒眩，懶于睜眼；陽氣不充于筋脈，則兩手發顫。舌體胖大異常，為心脾氣虛，水飲浸漬于上的一個確診。當急滲在上之水勢，兼崇中州之土氣，以澤瀉湯單刀直入，使飲去陽達，藥專力宏，其效為捷。 3、眩暈(美尼爾氏證。趙某某，男，57歲，1985年9月28日入院。患者自覺四周及自身在旋轉，反復發作已7天，并伴有頭重、耳鳴、胸悶、惡心、嘔吐，時有水平性眼球震顫。舌質淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。甘油試驗+，診為美尼爾氏征。擬澤瀉70克，白術30克。2劑后諸癥均消。效不更方，再進3劑鞏固出院。后改用散劑：澤瀉240克，白術80克，研細末，每服5克，每日2次。隨訪至今未復發。(浙江中醫雜志1991；(3)：110) 按語：據饒氏經驗，治療美尼爾氏征常用大劑量澤瀉湯，共治42例，結果痊愈36例，好轉5例，無效1例。若嘔吐劇烈者，可加姜半夏15克。 4、頭痛。沙某某，女，19歲，知青。患者于1974年下鄉，在新鄭農村勞動期間，曾多次汗后用冷水洗頭，以致頭痛綿綿不休，久治不愈，于1976年9月回鄭求治。 主訴：自幼體弱，食欲欠佳，下鄉期間，食欲尚無增進，然通過體力勞動，體力似有增加，仍瘦弱面黃，肢困乏力，舌淡苔白，脈弱無力，頭痛如裹。證屬脾虛濕遏所致之頭痛。素體脾虛，又受外濕，欲用發散之品以止其痛，但濕尚存，加之脾虛不運，濕何能祛，痛焉能止?故法當健脾祛濕，擬澤瀉湯加川羌、甘草以治之，癥情單純，不須多味，防其抵牾。處以：澤瀉15克，白術15克，川羌9克，甘草3克，3劑，水煎服。 二診：頭痛已減，囑其再進3劑。病愈。(河南中醫1982；<2)：25) 按語：汗出受風寒，水濕內生，遏阻陽絡，致頭痛綿綿不休。若繼用發散，則風去濕存，其病難愈，以澤瀉湯滲利水濕，崇土健脾，以絕后患。（此案為何不用苓桂術甘湯？或許因澤瀉利水比茯苓強、羌活逐風通絡比桂枝更強吧，所以二藥代之，可見用藥之精確。那么假如用小發汗法，當用何方？用麻黃加術湯合澤瀉湯是否也可以呢？） 5、怔忡(心律失常）。張某某，男，69歲，鄭郊農民。1972年11月12日初診。主訴：十年前患浮腫病后，常有心慌心悸之感，若飲食偶有不適，下肢即輕度浮腫，四肢乏力。西醫診為“心律失常”。 觀其面色晄白，舌淡體胖，苔薄白，脈濡緩，有結代，心音低鈍，心率80次／分，律不齊。證屬脾虛濕滯，阻遏心陽之怔忡。慮其家庭累贅大，且服藥不便，遂處以澤瀉湯加味，意在健脾溫陽利濕，改散劑緩進，不圖速效。處以：澤瀉120克，白術120克，桂枝45克，共為細末，日二次，每次開水送下7～9克。 患者服藥20天后，證有好轉，浮腫全消，心率78次／分，律整，脈力尚可，唯舌質尚淡，食少，說明脾虛尚未完全恢復，故繼擬澤瀉湯加重白術用量。處以：澤瀉90克，白術120克。服法如前，盡劑后心律整，食納增，無心悸不適。隨訪數載，一如常人。(河南中醫1982；(2>：25) 按語：水停心下，遏阻心陽，致發怔忡。病久飲戀，以散劑緩圖之較好。（為何不用甘草？桂枝甘草湯主發汗過多心下悸動，此案濕困脾而津液不上充，因不同而果同，所以是否可用桂枝甘草湯合本澤瀉湯呢，金鑒云：桂枝固表守其陽，甘草益氣緩悸。此去甘草是嫌甘草緩去藥力還是什么原因呢？） 6、喜唾。燕某某，女，10歲，學生。1981年7月12日就診。患者喜唾一年。診其形神俱佳，苔脈如常，余無所苦。詢之，曰：不吐則唾液增多，亦無五味之變。囑其忍住，須臾則清唾盈口，視之實乃清水。乃易《金匱》澤瀉湯為散治之。 處方：福澤瀉60克，焦白術20克，共研細末，開水沖服，每次10克，日服兩次。一料藥盡，吐唾減少，但覺口干，恐有滲利燥濕太過之嫌，減量續服，兩料藥盡，喜唾竟止。(江蘇中醫雜志1984；<4)：8) 按語：單純喜唾證，歷代方書鮮見記載。根據《內經》五液主病，“腎為唾”。此為下焦水飲上乘，脾不化濕而然。病關脾腎，當以滲利水飲，健脾燥濕為法。滲利下焦水飲澤瀉為最。《本草求真》稱其“專入膀胱腎，……功專利水除濕。”白術“專入脾”，功能“燥濕實脾”。二者相伍，滲濕健脾，功專力宏，故取效為捷。 7、體虛感冒。李某，男，54歲，中學教師。987年8月18日就診。自述多年來經常反復感冒，服用過各種感冒藥，只緩解癥狀，藥停后旋即復發。常出現頭痛、鼻塞、流涕、惡風、發熱等感冒癥狀，苦不堪言。 診見形體消瘦，氣短乏力，飲食量少，舌淡紅苔薄白，脈浮數無力。診斷為體虛感冒(營衛不和)。澤瀉20g，焦白術15g，牛膝10g 每日1劑，用1500ml開水泡于保溫瓶中頻頻服盡。10日為1個療程。上方治療2個療程，各種癥狀消失，隨訪3年多來未再發生感冒，體質也明顯增強。(國醫論壇1992；(4>：14) 按語：何氏等以此方治療體虛感冒85例，痊愈80例，效果不明顯5例，治愈率達94．1％。85例中，服藥1個療程者52例，2個療程者33例，治療期間停用它藥。頭痛、鼻寒、流涕等表癥明顯者，加生姜3片，冰糖15克。其治療機理，可能與足太陽膀胱經主一身之表有關，澤瀉湯利水滲濕，牛膝亦有利水通淋之功，合之以振州都，使膀胱氣化蒸騰于表，以御外邪，從而預防感冒的復發。(此案用利水法治感冒，雖得病愈，卻遠沒有桂枝湯類解表法直接。一個感冒治療二十多天，可見治療方法很間接。但此種方法，利用牛膝的思路值得借鑒） 8、尿頻尿急。余希彭醫案：戴某某，女，21歲，農民。1977年3月17日診：尿頻尿急，口流清涎，頭目眩暈，脈沉澀，舌紅少苔，系“忍溺入房”，腎失開闔之權，膀胱氣化失司所致。擬澤瀉湯加味：澤瀉15克，白術10克，淮牛膝5克。水煎分二次溫服。3劑痊愈，翌年生一小孩。(四川中醫1986；(5>：20)。 按語：以澤瀉湯加牛膝利水通淋，恢復膀胱氣化功能則病愈。 9、耳膿(化膿性中耳炎)蔣某某，男，17歲。雙側耳道流膿三年余，時好時發，感冒后加重，多方醫治無效。處方；白術50克，澤瀉25克，柴胡10克。1劑后癥狀明顯減輕，續進5劑，痊愈。隨訪2年，未復發。(四川中醫1983；(6)：32) 按語：脾虛濕停，郁于肝膽經脈。故重用白術以健脾除濕，澤瀉淡滲利濕，使濕有去道。柴胡入肝膽為引經藥，以使藥力直達病所（少陽治官竅病此案證之）。 經驗參考 1、眩暈是本方的主治日標。如《方機》載本方主心下有水氣，苦冒眩，小便不利者。《類聚方廣義》載支飲冒眩證，其劇者，昏昏搖搖，如居暗室，如坐舟中，如步霧里，如升空中……，復然，非此方不能治。《成績錄》載吉益南涯治一婦人，郁冒眩甚，起臥不安，無余證，與澤瀉湯，旬余而痊愈。吳鞠通治陳某，51歲，人尚未老，陽痿多年，但有眩暈昏迷，胸中如傷油膩狀，飲水多則胃不快，伏飲眩暈癥，治療時先與白術澤瀉湯逐其飲，再以緩治濕熱之陽痿。處方:冬于術二兩，澤瀉二兩，煮三杯，分三次服。已效而未盡除，再服原方十數帖而愈(《吳鞠通醫案》)。 劉渡舟治療上某，男，35歲。患慢性肝炎數年，右肋經常性疼痛。伴有頭暈目眩而下肢浮腫，舌體肥胖，脈弦大無力。此為肝失疏泄，脾濕內盛，清陽不升所致。處方:澤瀉15g，白術12g，川楝子10g，玄胡10g。三劑后小便暢利，腫消暈止，肋痛亦安。并治董某，女，32歲，頭痛沉重，如帶鐵盔，舌體肥大，脈沉緩。處方:澤瀉18g，白術9g，天麻9g。服四劑而頭痛即止(《經方臨證指南》)。結合臨床治驗來看出，本方所治的眩暈應當同時伴有形體肥胖、浮腫、舌體胖大，邊有齒痕等水飲病的客觀指征，而不局限于梅尼埃綜合征、高血壓病、腦積水等都可以見到本方證的機會。本方在臨床使用上，編者有時變化澤瀉、白術二藥的比例，增加白術的用量(加芡實)，來治療慢性腎炎水腫、乳糜尿、蛋白尿及慢性胃炎、神經性頭痛、腰腿痛等，效果頗佳。 2、與茯苓澤瀉湯的區別。茯苓澤瀉湯（茯苓半斤澤瀉四兩甘草二兩桂枝二兩白術三兩生姜四兩）上六味，以水一斗，煮取三升，納澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，日三服）主治胃反“吐而渴欲飲水者”，《方極》說“治心下悸，小便不利上沖及嘔吐，渴欲飲水者”。在方劑構成上可以看作是本方與茯苓甘草湯的合方。合方后主治的方向發生丁根本的變化，由“苦冒眩”變為“吐而渴”。如古益南涯治一禪師，平日飲食停滯，胸腹有動悸，雷鳴嘔葉，而腹中痛，志氣郁郁不樂，一醫以附子粳米湯及半夏瀉心湯，不愈。一日嘔吐甚，絕谷累日，而病益加，服小半夏湯，小半夏加茯苓湯，益增疲勞，煩悶欲死，投茯苓澤瀉湯而嘔吐止。翌日啜藥粥，不過十日，而諸癥痊愈(《續建殊錄》)。 《成績錄》載一人患胃反，其初頻吐水，艱難以食，吐已乃渴，諸醫多方治療，不得一效，一醫教其斷食，諸癥果已，七日始飲，復吐如初，至今已五年，迄無寧口，請南涯尢生治之，先生乃診具腹，自胸下至于臍旁，均頗硬滿，先生乃與茯苓澤瀉湯，數日痊愈。奧田謙藏治一日。歲老人。平素健壯，嗜酒，每口飲2-3次。某年夏，腹脹大，手足瘦，腹水蓄積。大便秘結，小便少而赤濁，脈滑數，舌苔黃而干燥，渴而喜飲開水，心下痛，厭酒味。先以實證下之，與小承氣湯，引起下利，里急后重，頻入廁不爽，腹部逐漸增大，飲食不進。乃與茯苓澤瀉湯，經4~5日諸癥好轉，僅30日腹膨滿完全消除而愈。因氣力衰，食欲不佳，用香砂六君子湯調理而愈，(《溫知堂雜著》)。 王廷富先生治一農民，男，42歲。因嘔吐而喪失勞動能力。自訴:嘔吐已兩年多，經某醫院診為慢性胃炎。嘔吐時間不定，多每天吐一次，或兩天吐一次，吐出物水飲與食物混雜，有時水多食物少，有時食物多而水少，不酸臭不苦，口不干不渴不思水，精神不振，全身浮腫，面色蒼白，大便稀溏，口淡無味，舌質淡苔薄白而潤，脈象緩滑，此脾虛水飲之胃反證，擬以健脾利水化氣散飲。處方:茯苓15g，澤瀉12g，白術12g，生姜12g，桂枝9g，甘草3g。囑服兩劑，嚴禁生冷食物。二診，嘔吐消失，飲食倍增。又服四劑，諸癥基本消失，嘔吐再未發。調養一月左右已參加生產勞動(《金匱要略指難》)。結合臨床來看，本方證的嘔吐多見于胃神經官能癥、幽門水腫、幽門狹窄、急性胃擴張、胃弛緩病、胃下垂、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃切除術后傾倒綜合征、慢性原發性低血壓，慢性肝炎、脂肪肝、肝囊腫、肝硬化腹水等疾病。 3、與苓桂術甘湯的鑒別。苓桂術甘湯（茯苓桂枝白術各三兩甘草二兩）這兩個方子雖然都可以主治痰飲廣泛所引起的頭目昏眩、胸脅支滿，而且藥味也很相似，但輕重緩急有別。曹穎甫認為苓桂術甘湯發于水飲初起，水氣僅在三焦而不及內臟，用以扶脾通陽，使上焦氣散而水道自通。一些注家認為本方所主乃痰飲之輕證，而編者卻認為原書中“苦冒眩”三字，已經很生動的提示了本證之劇烈狀態。而苓桂術甘湯恰恰是針對痰飲病不易速去的特點，化合澤瀉湯，加味減量而成。正合“病痰飲者，以溫藥和之”之旨。這種疾病輕重的轉化在臨床上是屢見不鮮的。很多劇烈的水飲上泛證，在用澤瀉湯大劑控制后，如果再用則很容易出現副作用，如體虛、汗出、口干、焦慮、腰膝酸軟、夜間不眠等，同時療效并不與服藥劑量呈正比。此時如用苓桂術甘湯或《外臺》茯苓飲等小制其劑，緩緩收功，反而療效更鞏固，也很少見到副作用。于此說明澤瀉湯藥專力宏，如獨參湯一樣，在病急證重的情況下，更容易見功。而病情不重、緩病較久等情況下，則要減少劑量或改用他藥緩治為宜。 秦楚古方 | 人人健康 掃描二維碼 咨詢交流  「在看」 |
|
|
