 橈骨遠端骨折是一種常見的骨折，發病分布呈雙峰趨勢：男性，以青年為主，常因如機動車事故等高能量損傷所致；女性，以老年為主，常因平地跌傷等高或低能量損傷所致。據報道其發病率約為每年 195.2 人 /10 萬。患者可出現疼痛、腫脹、壓痛、腕部畸形，甚至導致正中神經失用癥（傷后麻木感逐漸緩解或消失）或急性腕管綜合征（傷后麻痹加重和劇烈疼痛）等。治療的目的是使患者恢復到基本功能狀態。 掌側鋼板固定 在準備和懸垂手臂后，肢體驅血，充氣加壓止血帶。取掌側切口，沿橈側腕屈肌（flexor carpi radialis，FCR）方向縱向切開皮膚，對皮下出血進行電凝止血。打開 FCR 腱鞘膜，注意避開鞘內正中神經的掌側皮支。分開鞘膜，經拇長屈肌（flexor pollicis longus，FPL）橈側進入。顯露旋前方肌并向橈側遠端牽開。為了便于縱向復位和橈側傾斜，將肱橈肌腱纖維從橈骨莖突上做必要的剝離。手法復位骨折，再將鋼板放置在橈骨遠端掌側接近關節面處。我們傾向于第 1 枚螺釘經靠近骨折的橢圓形螺釘孔，固定鋼板。橢圓形螺釘孔可軸向滑動，便于調整鋼板的位置。克氏針通過位于鋼板遠端的針孔，臨時固定。通過透視檢查骨折的復位和鋼板的位置情況。必要時，重新復位骨折，通過第 2 和第 3 枚螺釘將鋼板固定于橈骨骨干。對于所有干骺端骨折，我們都采用單皮質螺釘固定干骺端，以最大限度地減少伸肌腱斷裂的可能性。除非背側骨折伴有腕關節半脫位，否則所有其他的背側骨片都不需特別處理。在固定后，我們再次檢查橈骨遠端骨折的對位對線和遠端橈尺關節（distal radioulnar joint，DRUJ）的穩定性，并評估前臂旋前、旋后功能，以及腕部的屈伸活動情況。若有骨擦音，則提示可能有固定物侵入關節內。最后再透視，檢查骨折的復位和固定物的位置情況。在關閉皮膚之前取下止血帶以確認止血。患者離開手術室之前，常規進行腕關節掌側短臂小夾板外固定。     橈骨遠端掌側入路切口（A）、顯露骨折（B）、鋼板固定（C） 背側鋼板固定 在準備和懸垂手臂后，肢體驅血，充氣加壓止血帶。取腕關節背側做縱向切口，切開皮膚至伸肌支持帶。折行切開伸肌支持帶，以便能夠暴露背側鋼板。找到拇長伸肌（extensor pollicis longus，EPL）腱并向橈側牽開。將（第 2 和第 4隔間）指伸肌鞘從橈骨遠端骨面及關節囊上剝離并牽開。在橈骨遠端橫向切開腕關節囊，可顯露舟骨和月骨軟骨面及其關節囊附著。縱向切開關節囊，可將關節囊從腕骨上剝離，以便在需要時給予更多的暴露。檢查舟骨和月骨有無相應的軟骨損傷及舟月韌帶損傷。直接顯露關節內骨折，直視下復位。將分離或臺階樣移位的骨折復位，克氏針臨時固定。在直視及透視下，檢測骨折復位情況。復位滿意后，在橈骨遠端背側，跨越骨折線放置鋼板。通常，第 1 枚螺釘穿過靠近骨折的橢圓形釘孔，將鋼板固定在骨干上。調整鋼板的位置，避免骨折碎片進入遠端橈尺關節。在遠折端骨片內置入螺釘固定，以及在近折端置入雙皮質螺釘固定。最后，在直視及透視下，再次檢查骨折的對位對線、前臂和腕部的活動性、遠端橈尺關節的穩定性，以及內固定物的位置（有無過度的突出）情況。修復伸肌支持帶，使拇長伸肌腱回復到皮下組織。在關閉皮膚之前取下止血帶以確認止血。患者離開手術室之前，常規進行腕關節掌側短臂小夾板外固定。   橈骨遠端背側入路切口（A）、關節內骨折復位后鋼板固定（B） 術后康復 閉合復位術和石膏固定 : 非手術治療 保護階段 ● 根據骨折的粉碎程度和骨質的情況，石膏固定4~8 周。 ● 檢查石膏的松緊合適度和其他相關癥狀（如橈神經淺支或正中神經激惹征）。 ● 評估殘疾和修訂計劃，調節上肢固定和限制負重，確保患者能夠從事日常生活活動。 ● 消腫止痛治療。 ● 手指的主動活動或肌腱滑動，所有靠近前臂的上肢關節的 AROM。 動員階段 ● 有必要對老年患者進行督促治療，疼痛、肌力減弱及固定都會妨礙患肢的日常功能。通常從動員階段開始，需每周進行跟蹤，隨訪 6~8 周，此過程需重視家庭康復訓練。 ● 開始腕關節主動輔助訓練和主動 ROM 訓練。 ● 若 ROM 恢復不完全時，治療師應根據對齊情況進行干預，予以補償訓練等。 外固定和經皮針固定術閉合復位 保護階段 ● 遵從上述的非手術治療的要點。 ● 針道護理培訓。 ● 評估固定針道感染的癥狀或體征。 ● 采用夾板或支具保護腕關節，直到支架或固定針被拆除。 ● 在對骨折部進行加壓保護下，主動輔助旋轉前臂。 ● 強調早期的手指主動和被動 ROM 訓練。 ● 進行握拳或拇指對掌、屈曲、內收和外展多種復合活動，防止屈肌腱、拇長伸肌或指長伸肌腱僵硬攣縮。 握拳（A）、拇指內收（B）、拇指外展（C）、主動屈曲（D） 動員和負重階段 ● 6 周后，拆除固定針或支架，腕關節進行初步的 AROM 和輕柔的 PROM 訓練。 ● 在每個康復環節中，針對瘢痕按摩應該先于AROM /PROM 訓練，并且細化到家庭康復訓練中去。 ● 調整松緊度，一般第 8 周后逐步松開腕關節支具。 ● 腕部靜態漸進性矯形器對于腕部僵硬，恢復腕部 PROM 十分必要。 ● 8 周后，骨折完全愈合或基本愈合時，進行更進一步的腕關節被動 ROM 訓練。通常也可以開始進行漸進性阻抗訓練（progressive resistive exercises，PREs）。家庭康復訓練應包括被動牽伸和 PREs。 ● 通常情況下，10~12 周后不再限制活動。 切開復位內固定術 采用掌側或背側鋼板內固定治療骨質良好的非粉碎性骨折，可以早期進行功能訓練。是否開始早期功能訓練取決于骨折固定程度、有無伴隨損傷或影響骨折愈合的內科疾病，以及患者對治療的反應。與傳統的方法相比，切開復位內固定早期功能訓練患者的功能恢復進展更快，從而可以較早地結束康復訓練。除了閉合復位非手術治療所采取的治療措施外，ORIF 后的早期功能訓練包括以下內容。 保護階段（0~4 周） ● 在不訓練時，佩戴環形護腕支具。通常在 4~6 周拆除。
環臂型靜態固定的腕部支具。A. 背側面；B. 掌側面 ● 術后 3~5 天，主動進行手腕、前臂活動訓練。 ● 術后 3~5 天，早期開始腕關節屈伸使 FPL 和手指屈肌腱滑動，以防止肌腱粘連。 ● 拆線后，瘢痕管理包括對瘢痕進行按摩，以軟化瘢痕組織，減少皮膚與肌腱的粘連。
沿拇長屈肌按摩瘢痕 ● 硅凝膠瘢痕貼適用于切口瘢痕表面，使瘢痕柔軟，促進美容。 ● 輕柔的被動活動。
輔助下輕柔地被動腕關節背伸（A）和屈曲（B） ● 在被動活動時，輕柔地牽引橈腕關節，可減少患者的不適感并提高患者的反應度。在對橈骨遠端骨折部進行加壓保護下，主動輔助旋轉前臂，以免增加固定物的應力。 ● 術后 2~4 周為早期肌力訓練階段。握力應限制在 3~5 磅（1.4~2.3kg），以免應力過度集中在愈合中的骨折部位。可以使用低彈力海綿治療綁帶。 動員階段（4~8 周） ● 濕性熱敷 / 浸泡，促進消腫。 ● 確保 DRUJ 不參與的同時，積極利用毛巾和錘子輔助進行前臂伸展活動。
錘子輔助下加強前臂旋轉活動 ● 繼續主動活動和輕柔的被動活動，屈曲或伸展和橈偏或尺偏腕關節。 ● 強調進行腕關節的屈伸活動，而不是進行手指的屈伸活動。鼓勵患者進行以下活動：在伸展腕關節時屈指握拳，以及屈曲腕關節時完全伸直手指，從而促進形成有效的日常協作活動模式。
腕關節主動屈曲伸展活動，以避免非典型的活動模式。A. 屈指伸腕；B. 伸指屈腕 ● 有愈合跡象時，實施中等阻力和等張活動訓練。進一步加強的等張活動訓練在術后 4 周內就可以開始，持續 6~8 周。 負重階段（6~12 周） ● 在 6~8 周，恢復到能負重的 ADLs。 ● 根據耐受力增加提舉力。通常肌力和功能都能恢復到受損前的水平。 ● 通常情況下，10~12 周后不再限制活動。 ● 準備結束正式的治療（如注重家庭康復訓練和癥狀管理的獨立性）。  |
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