患兒，男性， 4 歲，因發(fā)現(xiàn)雙眼浮腫 4 天、頸部包塊 2 天就診于我院兒科。查體：T 37.1℃ ， P 114 次/分， R 24 次/分， BP 92/65mmHg ，體重約 19kg 。神清，急性病容，雙側(cè)頸部可觸及腫大包塊，部分融合，大者約 3cm×2cm ，質(zhì)硬，無觸痛，咽充血，扁桃體 Ⅱ 度充血、腫大；心肺聽診（—）；腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝未及腫大，脾肋下 6cm ，腸鳴音正常存在。雙側(cè)頸部可探及多個大小不等的低回聲團(tuán)（圖 1 ），輪廓清，被膜光滑完整，部分可見融合，皮髓質(zhì)分界欠清，部分內(nèi)可見小片狀低回聲區(qū)，其中左側(cè)低回聲團(tuán)較大者約 33mm×17mm （圖 2 ），右側(cè)較大者約 21mm×13mm 。彩色多普勒及能量圖：部分低回聲團(tuán)內(nèi)可見門樣血流信號（圖 3 ）。圖 1 雙側(cè)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)脾臟大小約 109mm×42mm ，輪廓清晰、規(guī)整，實質(zhì)部回聲增粗不均勻，可見小片狀回聲減低區(qū)（圖 4 ）。膽囊壁水腫，呈「 雙邊征 」，厚約 3mm ；肝實質(zhì)回聲稍致密增強；肝門部及腸系膜淋巴結(jié)腫大。圖 4 灰階超聲示脾回聲增粗不均勻，可見小片狀回聲減低區(qū)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（感染？）；腸系膜淋巴結(jié)增大；脾大、實質(zhì)回聲稍致密增強；膽囊壁增厚（水腫？）。血常規(guī)及炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞：49.7×109/L ，中性粒細(xì)胞：18.3% ，淋巴細(xì)胞：75.7% ， C-反應(yīng)蛋白：2.36mg/L 。異型淋巴細(xì)胞 12％ 。提示血白細(xì)胞升高，以淋巴細(xì)胞百分比為主。生化全項：ALT：326U/L，AST：151U/L，GGT：282U/L ，提示肝功能受損。傳染性單核細(xì)胞增多癥 （infectious mononucleosis，IM） 是由病毒感染所導(dǎo)致的急性感染性疾病，主要為 EB 病毒（約占 90% ），在急性起病后可存在于唾液腺中長達(dá)數(shù)月，導(dǎo)致唾液一種常見的傳播來源之一。該疾病主要侵犯兒童和青少年，性別差異不大， 6 歲以下小兒患病后大多表現(xiàn)為隱性或輕型感染， 15 歲以上感染者則多呈典型癥狀。超過 35 歲以上的患者少見。IM 典型的臨床三聯(lián)征為發(fā)熱、咽峽炎和淋巴結(jié)腫大。咽炎通常是急性的，患者主訴咽痛，常伴扁桃體增大及滲出。IM 患者常合并肝、脾腫大，以脾大更為常見，脾大是區(qū)分 IM 和其它咽痛相關(guān)疾病的重要因素。有研究表明，近半數(shù)的 IM 病例合并不同程度的脾腫大。Hosey 等研究認(rèn)為體格檢查對判斷脾大的敏感性較低，建議使用超聲作為脾大小的測量依據(jù)，并在疾病期間及時復(fù)查，避免出現(xiàn)脾破裂等嚴(yán)重后果。在本例中，患兒以頸部包塊為首發(fā)癥狀，且經(jīng)超聲測量證實脾大，脾回聲增粗不均勻，可見小片狀回聲減低區(qū)，進(jìn)一步證實 IM 診斷可能性。IM 早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為彌漫性增大?；颊叨嘁杂|及頸部包塊或腫大淋巴結(jié)就診。周圍組織也可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)異常是該疾病的早期標(biāo)志物。IM 的超聲表現(xiàn)中，約占 96% 以上的腫大淋巴結(jié)為雙側(cè)分布。淋巴結(jié)形態(tài)可見融合且多呈雙側(cè)融合，邊界多數(shù)較為模糊，淋巴門回聲可消失，常呈不均質(zhì)且多呈擴(kuò)大、疏松的門結(jié)構(gòu)，常表現(xiàn)為明顯減低或伴有回聲減低區(qū)，與「 皮質(zhì) 」分界不清，界限模糊，血流信號多呈門型伴樹枝樣離心分支。傳染性單核細(xì)胞增多癥是一種良性的自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可出現(xiàn)嗜血綜合征，但由于其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在臨床上逐漸增多，給診斷治療帶來一定困難。目前該疾病的診斷方法包括臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，具體如下：臨床癥狀主要表現(xiàn)為：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大（ 4 歲以下：2cm 以上；4 歲以上：可觸及）、脾腫大（可觸及）、眼瞼水腫。抗 EBV-CA-IgM 和抗 EBV-CA-IgG 抗體陽性，且抗 EBV-NA-IgM 陰性； 抗 EBV-CA-IgM 陰性，但抗 EBV-CA-IgG 抗體陽性，且為低親和力抗體； 雙份血清抗 EBV-CA-IgG 抗體滴度 4 倍以上升高； 外周血異型淋巴細(xì)胞比例 ≥10% 和（或）淋巴細(xì)胞增多 ≥5.0×109/L
根據(jù)臨床癥狀中至少 3 項以上，以及實驗室檢查中任意 1 項即可診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥。[1] Shephard RJ. Exercise and the Athlete With Infectious Mononucleosis[J]. Clin J Sport Med,2017,27(2):168-178.[2] Ceraulo AS, Bytomski JR. Infectious Mononucleosis Management in Athletes[J]. Clin Sports Med,2019,38(4):555-561.[3] Farukhi SN, Fox JC. The role of ultrasound in the management and diagnosis of infectious mononucleosis[J]. Crit Ultrasound J,2014,28;6(1):4.[4] Hosey RG, Kriss V, Uhl TL,et al. Ultrasonographic evaluation of splenic enlargement in athletes with acute infectious mononucleosis[J]. Br J Sports Med,2008,42(12):974-977.
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