高血壓患者心率增快，首選什么藥物？

聽取蛙聲 2021-10-29

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*僅供醫學專業人士閱讀參考

選擇性β1受體阻滯劑是高血壓患者控制心率的首選藥物。

心率增快是高血壓常見的臨床表型，很可能是一項重要的心血管危險因素，可增加心血管事件和死亡風險。越來越多的研究發現，心率增快的不利影響還涉及與高血壓密切相關的多種內分泌、腎臟和神經內科疾病，因此心率管理需要多學科臨床醫生的參與。

今日，在第32屆長城心臟病學大會暨2021年亞洲心臟大會（GW-ICC/AHS 2021）上，來自北京大學人民醫院的孫寧玲教授解讀了《2021高血壓患者心率管理多學科專家共識》（以下簡稱共識），說明心率管理對高血壓防治的重要性，總結出高血壓患者心率干預的切點及干預方法，以及β受體阻滯劑在心率血壓雙重管理中的作用。

防治高血壓，心率管理至關重要

最新研究顯示^[1]，與正常血壓的健康人相比，高血壓患者整體及心臟的去甲腎上腺素溢出量均顯著增加，這證實高血壓患者處于交感神經激活狀態。

同時，心臟去甲腎上腺素的溢出量與心率快慢呈高度相關（r=0.82，P=9.3x10^-5）。心率增快是心臟交感活性增高的生物標志物，提示交感和副交感平衡失調，由此可導致血壓升高，進而損害心臟功能；而這些改變又使心率增快（圖1）。所以，高血壓和交感神經興奮互為因果。

圖1 心率增快的機制和危害

開灤隊列研究證實了上述結果。研究者將31507例非高血壓成人按基線心率快性分成<66次/min、67-71次/min、72-77次/min和≥78次/min四個亞組，平均隨訪3.53年后調查高血壓與心率之間的關系，其結果顯示，靜息心率每增快10次/min，新發高血壓的風險增加8%（圖2）。

圖2 開灤隊列研究結果圖

多數研究顯示，心率增快除了增大高血壓的患病風險之外，還與高血壓的不良預后相關（圖3），如全因死亡率增加、心血管疾病死亡率增加等。

圖3 心率增快與高血壓的不良預后相關

因此，心率管理對于防治高血壓至關重要。隨著科技發展，心率檢測方法越來越多，除診室聽診器測量和病房動態心率檢測之外，家庭自動血壓計和可穿戴心率檢測設備也得到了普及。

孫寧玲教授根據共識建議高血壓患者使用可穿戴心率檢測設備測量心率，如智能手機、手表、手環等，均能提供在靜息和運動狀態下實時檢測心率的功能。初步研究顯示，這些可穿戴設備的心率測值與同步心電圖記錄的數據一致性良好，但其臨床應用價值還需要進一步研究。

心率快到什么程度就該干預了？

該如何干預？

共識專家組綜合分析現有的循證醫學證據，參考歐洲高血壓學會的意見，建議將我國高血壓患者心率干預的切點定義為靜息心率大于 80次/min。共識還建議，若高血壓患者在靜息狀態下不同時間點的多次家庭自測心率均>75次/min，也可視為心率增快。

我國心率控制情況不容樂觀，大部分地區超三成高血壓患者心率超過80次/min。我國單純高血壓患者中，心率≥80次/min者占比高達38.2%。因此，進行高血壓心率管理的推廣很有必要。

高血壓心率管理的干預方法分為非藥物治療和藥物治療兩類。

1 非藥物治療

● 去除引起心率增快的誘因和原因，包括生理性、藥物性、心血管病或全身性疾病；

● 改善不良的生活方式，如久坐、高鹽飲食、吸煙、酗酒、大量飲用咖啡和濃茶等。建議要有計劃、漸進性地增加體育鍛煉和有氧運動，控制體重，提高身體素質和運動耐力。

2 藥物治療

● 首選兼有減慢心率和降低交感神經興奮作用的抗高血壓藥物受體阻滯劑，如在臨床試驗中證實有心血管保護作用的選擇性β1受體阻滯劑，包括美托洛爾緩釋片和比索洛爾；

● 另一類常用降壓藥為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB），適應證為患者不能耐受受體阻滯劑或非交感激活的心率增快；

● If通道阻滯劑伊伐布雷定可減慢心率，對血壓基本無影響。適應證為不能耐受受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB的高血壓伴心力衰竭或冠心病；

● 對心率增快者優先推薦β受體阻滯劑，血壓未達標者β受體阻滯劑可聯合二氫吡啶類CCB ；對使用CCB后心率增快而血壓未達標者可以聯合β受體阻滯劑，必要時還可聯合其他類別降壓藥物，直至血壓和心率均達標。

綜上所述，當高血壓患者發現有心率增快后，建議按下述心率管理流程進行治療。

圖4 高血壓患者的心率管理流程

β受體阻滯劑能有效控制高血壓患者的心率

相比上述其他降壓藥，研究顯示β受體阻滯劑能更全面抑制交感神經活性^[2]（圖5）。國外一項薈萃分析納入55項隨機對照試驗，共納入19，5267例患者，發現使用β受體阻滯劑可有效降低高血圧患者心血管事件和死亡率^[3]。

圖5 不同降壓藥物對中樞、外周和心臟交感神經驅動的作用

眾多研究證實，美托洛爾具有全程心血管獲益。其中一項MAPHY研究將3234例男性高血壓患者用分層、隨機開放、對照的方法分為兩組，分別接受美托洛爾或利尿劑治療，共隨訪4.2年。結果顯示，美托洛爾治療組的死亡風險降低22%，猝死風險降低30%。

圖6 美托洛爾治療高血壓患者死亡風險降低22%，猝死風險降低30%

且對于高血壓伴不同合并癥，使用美托洛爾治療皆可獲益^[4]。例如加用美托洛爾治療高血壓合并糖尿病，可進一步降壓，且對胰島素敏感性無不良影響（P=0.03）。又如使用美托洛爾治療高血壓合并房顫，可顯著降低卒中或短暫性腦缺血的發作風險。

此外，美托洛爾主要經肝臟消除，無需根據腎功能損害程度進行劑量調整。共識建議采用高選擇性β1受體阻滯劑，可減少或避免對糖、脂代謝的影響。由此可見，β受體阻滯劑是高血壓患者心率管理中有效性、安全性皆有保障的藥物之一。

然而，最新高血壓流行病學顯示，β受體阻滯劑的使用率在中國大陸城市居民中為3.9%，在農村居民中為1.6%，使用比例遠低于其他四類降壓藥物（圖7）。

圖7 β受體阻滯劑使用比例遠低于其他四類降壓藥物

因此，孫寧玲教授呼吁我國醫學界應加強對β受體阻滯劑在控制高血壓患者心率這方面的重視，以減少高血壓的新發和不良預后。

總結

心率增快與高血壓患者的不良預后相關，需要積極干預。《2021高血壓患者心率管理多學科專家共識》將我國高血壓患者心率干預的切點定義為靜息心率> 80次/min，建議高血壓伴心率增快的患者在非藥物治療的基礎上，首選選擇性β1受體阻滯劑進行藥物治療。

參考文獻：

[1]高血壓心率管理多學科共識組中國醫學前沿雜志（電子版）. 2021；13（4）:38-49

[2]GrasiG. Am J Hhpeners 2010.23（101: 1052-80

[3]Thomopoulos C， et al. J Hypertens. 2015:33（2）195-211

[4]Abi Khalil C. et al. Angiology. 2018；69（4）:316-322

本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：小碼達

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