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劉 林 １ ，諶 曦 ２ 【摘 要】 中醫(yī)藥治療干燥綜合征有獨(dú)特的療效，副作用較小。綜述近年來各醫(yī)家對(duì)干燥綜合征在 臟腑辨證方面的病因病機(jī)、辨證論治的研究進(jìn)展，并提出有待解決的問題。 【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；燥痹；病因病機(jī)；臟腑辨證；綜述 doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2017.06.017 干燥綜合征（sj?gren's syndrome,SS）是一種 以侵犯外分泌腺體為主，并可累及多器官、多系統(tǒng) 的慢性炎癥性自身免疫性疾病，以口舌、眼睛干 燥，關(guān)節(jié)疼痛等為主癥。本病單獨(dú)存在時(shí)稱為原發(fā) 性干燥綜合征（primary sj?gren's syndrome,pSS）， 若與其他結(jié)締組織病并存時(shí)稱為繼發(fā)性干燥綜合征 （secondary sj?gren's syndrome,sSS） ［1］ 。中醫(yī)學(xué) 根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸澀枯涸，皆屬于燥”，將其 歸入“燥證”范疇，因常伴關(guān)節(jié)疼痛，又名“燥痹” “痹 證”等。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效的治療藥物；中 醫(yī)藥通過臟腑辨證論治，在改善癥狀、降低復(fù)發(fā)率 和提高生活質(zhì)量等方面取得良好的療效，且藥物不 良反應(yīng)低。本文整理近年各醫(yī)家對(duì) SS 的臟腑辨治、 遣方用藥等研究，綜述如下。 1 病因病機(jī) 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精 氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道， 下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”津液的生成、 輸布和排泄與脾、肺、腎三臟密切相關(guān)。《素問·靈 蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！?/p> 津液的輸布又與三焦的疏利關(guān)系緊密。燥為陽(yáng)邪， 易化熱生火而傷津，影響肺、脾胃、肝、腎、三焦 對(duì)水液的代謝，而致陰津耗損、氣血虧虛，使肢體 筋脈失養(yǎng)、瘀血痹阻、痰凝結(jié)聚、脈絡(luò)不通，而出 現(xiàn)口眼、皮膚黏膜干燥，甚者并發(fā)關(guān)節(jié)或肌肉疼痛 等癥狀 ［2］ 。《類證治裁》曰：“燥有外因、有內(nèi) 因……因于內(nèi)者，精血奪而燥生?！瘪R武開 ［3］ 指出， 燥邪致病，燥性干澀，易化熱生火成毒傷津耗氣， 精血虧虛是 SS 的根本。朱良春 ［4］ 認(rèn)為，燥邪日盛， 蘊(yùn)久成毒，煎灼陰津，傷及肺、胃、脾、肝、腎等 臟腑，傷津傷血，乃致關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、肌膚不充、不 榮、不潤(rùn)、不溫。綜合上述各醫(yī)家所言，SS 的發(fā) 病與津液代謝密切相關(guān)，肺、脾胃、肝、腎、三焦 中任一臟腑功能的失調(diào)，都會(huì)引起水液代謝失常， 引發(fā)一系列干燥癥狀，病理關(guān)鍵為陰虛燥熱。以下 則分別通過肺、脾胃、肝、腎以及三焦 5 個(gè)方面展 開詳細(xì)介紹。 1.1 肺 《醫(yī)門法律》曰：“蓋肺金主氣，而治 節(jié)行焉，此惟土生之金，堅(jiān)剛不撓，故能生殺自由， 紀(jì)綱不紊?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“肺朝百脈， 輸精于皮毛，脈合精，行氣于府，飲入于胃，下輸 膀胱，水精四布，五經(jīng)并行于肺?！狈螢閶膳K，主 輸布津液，喜潤(rùn)惡燥，開竅于鼻，其華在毛，在液 為涕。朱躍蘭 ［5］ 分析燥邪致病常在秋分以后，經(jīng) 夏月炎蒸，液隨汗耗，水竭津枯，形成陰虛之體； 而外來秋燥，侵犯肌膚皮毛，首先犯肺，肺陰受損， 肅降失調(diào)，津液輸布功能減弱，表現(xiàn)為皮膚干燥、 鼻干咽干、咳嗽、咯痰、呼吸困難等。李德新 ［6］ 據(jù)感受燥邪的不同，分為涼燥和溫燥。外感涼燥癥 見發(fā)熱惡寒，鼻塞咽干，皮膚干燥，咳嗽少痰或無 痰等；外感溫燥癥見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，皮膚及鼻咽 基金項(xiàng)目：現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)用基礎(chǔ)與開發(fā)研究安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 （1606c08238）；安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)項(xiàng)目（1306c083035）； 安徽省科技攻關(guān)項(xiàng)目（1301042211） 作者單位：1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2. 安徽中醫(yī) 藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031 通信作者：諶曦 E-mail:sx2816902@163.com ·綜 述· ·62· 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2017 年 6 月 第 6 卷第 6 期 Rheumatism and Arthritis June 2017 Vol.6 No.6 干燥等。肺陰虧虛，燥熱內(nèi)生，下行遏肝，氣陰兩傷， 肌膚關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，亦見皮膚干燥脫屑、口眼干燥、 咳嗽、神疲低熱、關(guān)節(jié)疼痛、脅痛胸悶、大便干燥 等癥狀 ［7-8］ ?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，SS 常累及肺部， 以小氣道病變、肺動(dòng)脈高壓、胸膜病變、肺間質(zhì)纖 維化、間質(zhì)性肺炎等為主要表現(xiàn) ［9］ 。 1.2 脾 胃 《素問·奇病論》曰：“五味入口， 藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘 也。”脾為后天之本，氣血生化之源，開竅于口， 在液為涎，氣血精津液通過脾氣的散精，將其輸布 全身，濡養(yǎng)各臟腑、孔竅 ［10］ 。脾主運(yùn)化功能正常 則氣血精津液生化有源，脾主升清功能正常則津液 得以輸布上承，口眼等清竅得以濡潤(rùn) ［11］ 。若脾氣 虛弱，脾陽(yáng)不足，無力升清，或濕厄脾土，或飲食 傷胃，致津液輸布障礙，均可出現(xiàn)口眼干燥、腹脹 納差等 ［12］ 。脾主統(tǒng)血，若脾氣虛弱，血行無力， 變生內(nèi)濕、血瘀、痰瘀等病理產(chǎn)物，留滯于肢體關(guān) 節(jié)則發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；或痹阻經(jīng)絡(luò)，阻礙津液 上承，加重口干、眼干癥狀；脾失統(tǒng)攝，出現(xiàn)四肢 瘀點(diǎn)瘀斑 ［13］ 。SS 患者胃腸道黏膜等外分泌腺的 液體分泌減少，可出現(xiàn)萎縮性胃炎、消化不良等， 見納呆、痞滿、腹脹、慢性腹瀉等癥狀，與中醫(yī)理 論研究相一致 ［14］ 。 1.3 肝 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，其 華在爪，其充在筋，以生血?dú)??！备伍_竅于目，在 液為淚，肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，精血盛衰與肝密 切相關(guān)，肝血虧虛不能濡潤(rùn)，則口眼干燥、關(guān)節(jié)疼 痛等更明顯 ［10］ ?；颊叨酁榻^經(jīng)期前后女性，天癸 漸衰，加之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，易形成陰虛血弱之體； 女性感情脆弱、細(xì)膩，易情志不暢；肝失疏泄，不 能通調(diào)一身之氣機(jī)，則津液失于輸布代謝，日久氣 郁化火，火熱灼津，進(jìn)一步影響津液的正常輸布代 謝，加重陰傷津虧，誘發(fā)內(nèi)燥，發(fā)為本病 ［15］ 。近 年來研究表明，肝損傷是 SS 常見的合并癥，其發(fā) 病率在20%左右，主要表現(xiàn)有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、 膽汁淤積性肝硬化，或伴肝脾腫大、腹水、食管靜 脈曲張等 ［16］ 。 1.4 腎 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄， 封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨?！蹦I 為后天之本，開竅于耳，在液為唾，腎藏精，主津 液，主骨生髓，腎的蒸騰氣化功能，主宰整個(gè)津液 代謝，對(duì)體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持津液代謝平 衡，有極其重要的作用。先天稟賦不足、氣血、營(yíng) 衛(wèi)、臟腑虧虛是發(fā)病的先決因素 ［11-12］ 。素體陰虛， 津虧液少，可表現(xiàn)為潮熱、盜汗、耳鳴、腰膝酸軟、 脫發(fā)等癥狀 ［17］ ；或病久入腎，陰虛難復(fù)，腎精虧 虛，則關(guān)節(jié)疼痛；齒為骨之余，腎虛則見牙齒片狀 脫落，甚則出現(xiàn)“猖獗齒” ［18］ ?，F(xiàn)代研究證實(shí)， 腎臟損害為 SS 最常見的并發(fā)癥，約占 40%，腎小 球與腎小管均受累，腎功能衰竭發(fā)生率高，腎小管 酸中毒為主要臨床表現(xiàn) ［19］ 。 1.5 三 焦 三焦分布于胸膜之大府，通調(diào)水道， 主持諸氣，既總司全身的氣機(jī)和氣化，又是水液升 降出入的通道，疏通水道，運(yùn)行水液 ［20］ ，上焦肺 的升降出入運(yùn)動(dòng)，吐故納新，蒸化衛(wèi)陽(yáng)，化津?yàn)楹梗?/p> 從玄府而出；并使水液下輸腎和膀胱，氣化為溺； 通過肺的宣降，使氣、血、津液若霧露之溉散布全 身；反之，則口咽干燥、鼻干、干咳、痰黏難咯、 皮膚干燥等。肺與大腸相表里，肺氣壅塞，失于肅 降，津液不能下達(dá)，腑氣不通，則便秘?！鹅`樞·營(yíng) 衛(wèi)生會(huì)》描述中焦：“泌糟粕，蒸津液?！逼獾?/p> 升清散精，胃氣的降濁，使清陽(yáng)散布全身，濁陰排 出體外。中焦脾胃的生化運(yùn)化功能失調(diào)，水谷精微 失于布散，肌肉骨節(jié)失于濡養(yǎng)，則口干、肌肉瘦削、 關(guān)節(jié)疼痛等。下焦泌別清濁，排泄代謝產(chǎn)物，內(nèi)寄 肝腎相火，肝主疏泄，調(diào)達(dá)全身氣機(jī)，腎主水，調(diào) 節(jié)全身水液代謝，且腎中元?dú)赓嚾共忌⒁赃_(dá)全身， 肝腎同源，能蒸騰氣化，使精微化生為陽(yáng)氣、陰精， 以供養(yǎng)全身 ［21］ 。腎陽(yáng)的蒸化，使清者升騰，上歸 于肺，依靠脾陽(yáng)運(yùn)化，共同完成水液代謝。下焦肝 藏血功能失調(diào)，則淚液分泌減少，可出現(xiàn)兩目干澀； 腎陰虧虛日久，水液運(yùn)行不暢，可見皮膚干燥、肌 膚甲錯(cuò)等癥狀 ［22-23］ 。 2 臟腑論治 燥證與人體津液代謝及輸布失常有關(guān)，而津液 的代謝及輸布又與肺、脾胃、肝、腎、三焦相關(guān)。 津液代謝及輸布障礙，則不能濡養(yǎng)臟腑器官，從而 表現(xiàn)出一系列干燥的癥狀，故歷代醫(yī)家多從肺、脾 胃、肝、腎、三焦論治本病。 2.1 從肺論治 《素問·咳論》曰：“皮毛者， ·63· 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2017 年 6 月 第 6 卷第 6 期 Rheumatism and Arthritis June 2017 Vol.6 No.6 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2017 年 6 月 第 6 卷第 6 期 Rheumatism and Arthritis June 2017 Vol.6 No.6 肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”肺 為嬌臟，燥熱之邪首易犯肺，肺熱津傷，則可見咽 喉干燥、干咳無痰、鼻干而痛、肌膚皮毛憔悴、大 便干結(jié)等臨床表現(xiàn)。鐘琴 ［24］ 主張選藥宜輕清，強(qiáng) 調(diào)補(bǔ)肺不溫燥，潤(rùn)肺忌滋膩，方用沙參麥冬湯加減。 張華東 ［7］ 注重肝肺兩臟對(duì)氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的影響， 常將辛味藥和酸味藥聯(lián)合使用，肺病時(shí)補(bǔ)用酸涼， 藥選陳皮、生石膏、知母、芍藥、貝母、菊花之品； 瀉用辛溫，藥用熟地黃、生地黃、枇杷葉、柴胡、 青皮、川楝子之類。張可可等 ［25］ 根據(jù)肺與大腸相 表里的臟腑關(guān)系，使用麥冬地芍湯加減，肺腸合治， 生津潤(rùn)燥。朱良春 ［26］ 治療 SS 燥熱內(nèi)盛，肺胃津 傷證，方用一貫煎、清燥救肺湯加減，以清養(yǎng)肺胃、 生津潤(rùn)燥，藥用穿山龍、枸杞子、生地黃、石斛、 蘆根、沙參、麥冬、黨參、金銀花、土茯苓等。劉 維 ［27］ 用沙參麥冬湯合四物湯加減（沙參、麥冬、 玉竹、厚樸、川芎、當(dāng)歸、白芍、生地黃等），滋 陰潤(rùn)燥，活血通絡(luò)，能有效改善關(guān)節(jié)疼痛、口眼干 燥，緩解通氣狀態(tài)及肺組織損傷。 2.2 從脾胃論治 葉天士《臨證指南醫(yī)案·痹證·陳 案》中指出：“中氣不足，脾氣下陷，致陰火內(nèi)熾， 耗傷陰血，化生內(nèi)風(fēng)，走竄周身之經(jīng)絡(luò)而成痹。”SS 患者脾胃素虛，加之服用溫?zé)崴幤?，或感受燥熱?/p> 毒，使脾失健運(yùn)，釀生痰濕，阻礙氣機(jī)，津液失布， 不能濡養(yǎng)全身而燥象叢生。盧紹城 ［28］ 臨證以健脾 益氣、益胃養(yǎng)陰為基本治則，方選健脾益氣生津方 和沙參麥冬湯加減。鄭清蓮 ［29］ 以沙參麥冬湯為基 礎(chǔ)方，組合黃芪赤芍防風(fēng)湯，兼用雞內(nèi)金、萊菔子、 干姜、丹參健脾益氣活血。劉健 ［30］ 臨證多用健脾 化濕、滋陰清熱、活血通絡(luò)之法，遣方用藥時(shí)不忘 顧護(hù)脾胃。王桂珍等 ［31］ 用新風(fēng)膠囊（黃芪、薏苡 仁、蜈蚣、雷公藤）健脾益氣、通絡(luò)除痹，不僅在 改善 SS 患者的眼干、口咽干燥、腹脹納差、口腔 燒灼感等癥狀方面療效顯著，且可改善患者的通氣 功能，減少肺組織損傷 ［9］ 。張華東 ［14］ 重用茯苓 健脾寧心、滲濕利水，山藥健脾益氣養(yǎng)陰，山茱萸 益氣養(yǎng)陰，并隨癥加減，以健脾滋陰，改善胃腸功能， 緩解SS并發(fā)的食少、痞滿、脘脹、腹瀉等胃腸癥狀。 2.3 從肝論治 清·張千里指出：“上燥在氣， 下燥在血，氣竭則肝傷，血竭則胃涸。”張鳴鶴 ［32］ 主張 SS 早期注重調(diào)養(yǎng)肝腎，選用酸性藥物以養(yǎng)陰， 如五味子、白芍、烏梅、山楂等。高龍等 ［8］ 在 SS 治療上以疏利肝膽、滋陰養(yǎng)血為主，藥選柴胡、延 胡索、玄參、五味子、黃芩、生地黃、麥冬、丹參、 密蒙花、當(dāng)歸、甘草等為基礎(chǔ)用藥，隨癥加減。張 華東 ［7］ 根據(jù)肝與肺的生理及病理關(guān)系，提出調(diào)和 肝肺，平氣和血之法，用藥上將治肝病的升散、辛 味藥物和治肺病的收斂、酸味藥物組合使用，以調(diào) 和氣機(jī)升降、調(diào)整陰陽(yáng)，如青皮、川楝子、鉤藤、 陳皮、枳實(shí)、香附、菊花、黃連、黃芩、白芍、南 沙參、北沙參等。因肝腎同源，對(duì)于肝腎陰虛，而 出現(xiàn)眼干、耳鳴、牙齒脫落、腰膝酸軟等癥狀者， 馮興華 ［33］ 以滋水清肝飲加減治療 SS。對(duì) SS 所致 肝損害，姜淑華等 ［34］ 研究表明，一貫煎（生地黃、 麥冬、北沙參、當(dāng)歸、枸杞子等）能改善肝功能， 降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，抑制病情發(fā)展。 2.4 從腎論治 《素問·至真要大論》曰：“燥 勝則干。”后世醫(yī)家劉完素補(bǔ)以“諸澀枯涸，干勁 皺揭，皆屬于燥”?！额愖C治裁》指出：“精血奪 而燥生。”精血由肝腎所主，肝腎陰精虧虛，則燥 邪易生。鄭宋明等 ［35］ 主張?jiān)陴B(yǎng)陰潤(rùn)燥的基礎(chǔ)上加 用枸杞子、女貞子、墨旱蓮、菊花、玉竹以滋補(bǔ)肝腎。 朱良春 ［26］ 對(duì)于肝腎陰虛證以清熱潤(rùn)燥、滋養(yǎng)肝腎 為基本治則，佐以通絡(luò)止痛，用藥以甘平、甘寒為 主，如菊花、黃柏、生地黃、知母、女貞子、黃精、 生白芍、桑寄生、甘草等。馬居里 ［36］ 依據(jù)陰血與 腎精之間的關(guān)系，提出護(hù)腎潤(rùn)燥的治療原則，以參 芪地黃湯為基礎(chǔ)方，氣陰兩虛型合異功散、生脈飲 加減，陰虛津虧型合補(bǔ)中益氣湯、四物湯加減，陰 虛濕熱型合參苓白術(shù)散、白虎湯加減，陰陽(yáng)兩虛型 合桂枝湯加減。羅世偉等 ［20］ 將溫腎陽(yáng)、化津液之 法貫穿于 SS 治療的始終，臨證用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、 益智仁、杜仲等溫補(bǔ)腎陽(yáng)、促進(jìn)津液氣化。丁鍔 ［13］ 對(duì)于年老腎虛者，加用滋補(bǔ)肝腎之品，腎陰虛者用 六味地黃湯加減，腎陽(yáng)虛者選淫羊藿、附子、人參、 黃芪、狗脊、仙茅等。對(duì)于 SS 腎損害，中藥常用 滋陰潤(rùn)燥、活血通絡(luò)之麥冬、南沙參、五味子、地黃、 玄參、牛膝等，配合激素治療 ［37］ 。臨床研究表明， 六味地黃丸能有效改善腎小管酸中毒的低鉀性肌肉 麻痹、腎鈣化、腎結(jié)石、腎性尿崩等 ［14］ 。 ·64· 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 2017 年 6 月 第 6 卷第 6 期 Rheumatism and Arthritis June 2017 Vol.6 No.6 2.5 從三焦論治 《素問·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“上 焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！薄叭拐?，決瀆 之官，水道出焉?！鼻宕鷾夭W(xué)家吳鞠通提出“治 上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如權(quán)”的三焦辨證 理論，并強(qiáng)調(diào)滋陰應(yīng)貫穿溫病治療始終。劉維 ［38］ 提出病在上焦，治以甘寒滋陰；病在中焦，應(yīng)祛邪 與養(yǎng)陰并重；病在下焦，應(yīng)咸寒增液兼以祛邪。高 龍等 ［8］ 以葉天士“上燥治氣、下燥治血”及俞根 初“上燥救津，中燥增液，下燥滋血，久必增精” 為治療準(zhǔn)則，根據(jù)上燥治肺、中燥脾胃、下燥肝腎 的思路，上燥以養(yǎng)陰潤(rùn)燥清肺為主，方選養(yǎng)陰清肺 湯加減；中燥以養(yǎng)陰健脾、滋胃生津?yàn)橹?，藥選南 沙參、北沙參、薏苡仁、茯苓、麥冬、生地黃等； 下燥以條達(dá)氣機(jī)、滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益腎陰、活血化瘀 為主，方選六味地黃丸加減。劉志勤 ［39］ 提出治療 SS 分 3 步，第 1 步治療上焦肺，用清燥救肺湯合 導(dǎo)赤散以清熱潤(rùn)燥；第 2 步治療中焦脾胃，用益胃 湯合玉女煎以養(yǎng)陰生津；第 3 步治療下焦肝腎，用 六味地黃丸以補(bǔ)養(yǎng)腎陰。 3 小 結(jié) 近年來，中醫(yī)藥對(duì) SS 治療文獻(xiàn)較多，從多角 度辨證論治、遣方用藥，取得了一定的療效，對(duì)改 善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量有促進(jìn)作用。但目前對(duì) SS 的中醫(yī)治療以經(jīng)驗(yàn)方為主，缺乏統(tǒng)一的病因病 機(jī)、辨證論治、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，尤其在臟腑辨治方 面，故在臨床上很難推廣。今后應(yīng)盡快明確 SS 的 發(fā)病機(jī)制，統(tǒng)一其中醫(yī)辨證論治、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 以利于提高對(duì)本病的治療效果。 4 參考文獻(xiàn) ［1］ 張娜 , 付學(xué)鋒 , 陳筱筱 , 等 . 干燥綜合征 108 例臨床 分析［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2015,29（4）:368-371. ［2］ 李麗 . 從津液代謝角度探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重疊干 燥綜合征的治療［J］. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 ,2016,5 （4）:44-46. ［3］ 侯雷,馬武開.馬武開教授治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)［J］. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎 ,2013,2（6）:57-58. ［4］ 張俠福 , 何峰 , 顧冬梅 , 等 . 朱良春“益腎蠲痹 法”治療疑難風(fēng)濕病驗(yàn)案二則［J］. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié) 炎 ,2013,2（11）:46-48. ［5］ 靖衛(wèi)霞 , 朱躍蘭 , 周光春 . 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