閉塞性動(dòng)脈硬化的發(fā)病機(jī)制

對(duì)于閉塞性動(dòng)脈硬化癥的發(fā)病機(jī)制論述頗多，有些論點(diǎn)尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。現(xiàn)就醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的脂質(zhì)滲入、內(nèi)膜損傷、血栓形成和平滑肌反應(yīng)學(xué)簡(jiǎn)述如下。

1. 脂質(zhì)滲入學(xué)說

大量研究資料證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與脂代謝紊亂有著密切的關(guān)系。雖然動(dòng)脈壁有一定合成之脂的能力，但大量實(shí)驗(yàn)資料證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化病變中的脂質(zhì)主要是由血漿中的脂質(zhì)滲入而致。血漿中的脂質(zhì)主要是脂肪和類脂質(zhì)。脂質(zhì)以脂蛋白的形式存在于血漿中，脂蛋白是脂質(zhì)和蛋白質(zhì)結(jié)合復(fù)合體。凡脂蛋白中脂肪含量愈多，其密度愈低，脂肪含量愈少，則密度愈高，顆粒愈小。根據(jù)密度的不同，又分為高密度脂蛋白（HDL)低密度脂蛋白（LDL）,極低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）等4種。動(dòng)脈本身是由膠體所組成，這些膠體具有活力及反應(yīng)性。血管內(nèi)皮細(xì)胞之間有孔隙，體內(nèi)不少物質(zhì)能夠穿透動(dòng)脈壁，其中HDL、LDL、和直徑7um以下的BLDL分子等都可以通過。通常血漿脂質(zhì)滲入動(dòng)脈壁的途徑有以下幾種方式：（1）內(nèi)皮細(xì)胞直接吞飲（2）透皮內(nèi)皮細(xì)胞間隙，（3）經(jīng)由內(nèi)皮細(xì)胞的LDL受體，（4）通過受損后通透性增加的內(nèi)皮細(xì)胞，（5）通過內(nèi)皮細(xì)胞缺失而直接暴露在血流的內(nèi)膜組織，進(jìn)入內(nèi)膜和中層的物質(zhì)，代謝后其分解產(chǎn)物易于溶解，經(jīng)外膜的毛細(xì)血管和淋巴系統(tǒng)排出。脂蛋白中只有膽固醇不能在血管中進(jìn)行代謝，最后沉積，而刺激纖維組織增生，形成動(dòng)脈粥樣斑塊（痰淤凝結(jié)）。

     在滲入動(dòng)脈壁的各種脂蛋白中，促成動(dòng)脈粥樣硬化的主要成分是LDL,LDL在溶酶體內(nèi)水解，蛋白質(zhì)成分很快被水解成氨基酸和游離膽固醇，其中一部分膽固醇唄利用，一部分儲(chǔ)存。而HDL可將膽固醇轉(zhuǎn)出肝臟分解，并抑制細(xì)胞攝入LDL和抑制平滑肌細(xì)胞增生，因而有保護(hù)動(dòng)脈的作用。二者之間的平衡決定動(dòng)脈壁中膽固醇的代謝。在發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)LDL量增多，膽固醇酯酶的活性明顯增高。據(jù)此，動(dòng)脈粥樣硬化的形成，不僅有脂質(zhì)滲入的參與，而且與動(dòng)脈壁內(nèi)脂質(zhì)紊亂有關(guān)。

2. 內(nèi)膜損傷學(xué)說

動(dòng)脈完整的內(nèi)皮細(xì)胞是動(dòng)脈的生理屏障，由于它的擴(kuò)血管、抗凝、抗血小板、抗脂質(zhì)沉積和抗縮血管物質(zhì)的綜合作用，才能夠保證動(dòng)脈血液的正常流動(dòng)，防止血栓形成和粥樣斑塊的形成。如果內(nèi)皮細(xì)胞受損害，就會(huì)出現(xiàn)與之相反的病理變化。

特別在高血脂的情況下，動(dòng)脈內(nèi)膜損傷就成為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的關(guān)鍵因素。1976年，提出“損害反應(yīng)學(xué)說”，該學(xué)說將動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制做了較全面的說明，后得到廣泛承認(rèn)。所謂“損傷反應(yīng)學(xué)說”，即是覆蓋在血管內(nèi)腔的內(nèi)皮細(xì)胞因某種原因受到損害后，而沖血管壁上剝離，局部不能產(chǎn)生前列環(huán)素，血流中的血小板向該局部粘著、凝集，從而發(fā)生病變。大量試驗(yàn)資料證實(shí)，高血壓、血流動(dòng)力學(xué)改變、高脂血癥、免疫復(fù)合體、細(xì)菌、病毒、高血糖以及吸煙等均是造成血管內(nèi)膜損傷的因素。動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后，有利于脂質(zhì)浸潤(rùn)，并改變對(duì)大分子物質(zhì)屏障作用，即對(duì)大分子通透性加強(qiáng)，便于脂蛋白的浸潤(rùn)，內(nèi)膜損傷、脫落、結(jié)締組織被暴露，血小板粘附其上，發(fā)生聚集并釋放出血小板因子、血漿脂蛋白及其它成分，以致?lián)p傷部分的平滑肌發(fā)生細(xì)胞增殖，造成血管內(nèi)膜肥厚，促使以膽固醇為主的血中脂質(zhì)和白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等向血管壁內(nèi)浸潤(rùn)而形成斑塊。

3. 血栓形成學(xué)說

近年來(lái)，認(rèn)為本病開始于動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后，血小板粘附繼而聚集，隨后發(fā)生纖維蛋白沉積，并與白細(xì)胞一起形成微血栓。血栓被增生的內(nèi)皮細(xì)胞所覆蓋并入動(dòng)脈壁。血栓中的血小板和白細(xì)胞崩解而釋出脂質(zhì)，逐漸形成粥樣斑塊。但亦有研究者提出不同見解，認(rèn)為血栓中并不含大量膽固醇和其它脂質(zhì)，而早期粥樣斑塊中即有較多脂質(zhì)。實(shí)驗(yàn)證明，實(shí)驗(yàn)性血栓形成后，如無(wú)脂質(zhì)沉積很難形成真正的粥樣斑塊，血小板的脂質(zhì)與早期粥樣斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分顯然不同，早期粥樣斑塊的組織免疫學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)血小板所特有的抗原等現(xiàn)象，因此單用本學(xué)說難以解釋本病的整個(gè)發(fā)病機(jī)制。

4. 平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說

據(jù)研究，認(rèn)為本病的發(fā)生主要是平滑肌細(xì)胞增生并吞噬脂質(zhì)所致。動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞具有合成膠原、彈力素等作用。在動(dòng)脈粥樣硬化病變中，通常這些物質(zhì)均增高，說明平滑肌細(xì)胞增殖與動(dòng)脈粥樣斑塊形成有一定關(guān)系。平滑肌細(xì)胞間質(zhì)的增多可引起血管內(nèi)膜增厚，影響氧的彌散，從而阻礙動(dòng)脈壁中的代謝進(jìn)程，使脂質(zhì)清除發(fā)生困難。任何因素導(dǎo)致的高血脂癥和動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，都可促進(jìn)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖。細(xì)胞增殖便可形成粥樣斑塊。總之，閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，各種機(jī)制之間相互關(guān)聯(lián)，而不是孤立存在。綜上所述，認(rèn)為高脂血癥是條件，動(dòng)脈內(nèi)膜損傷是關(guān)鍵，啟動(dòng)了粥樣斑塊形成的機(jī)制，在血液高凝狀態(tài)和平滑肌細(xì)胞增殖的情況下，更加速了粥樣斑塊形成的過程。亦即痰濕蘊(yùn)結(jié)，痰挾淤血--動(dòng)脈粥樣斑塊形成。

脈管疏通湯可以治療閉塞性動(dòng)脈硬化癥。