膽囊息肉圖文超聲

膽囊息肉是突出到管腔內的膽囊壁隆起 。它們是在腹部超聲檢查或膽囊切除術后偶然發現的，估計高達 9.5% 的患者 。膽囊息肉不能移動，也不會出現后部聲影。它們可能是無柄的或有蒂的。膽囊息肉分為假性息肉和真性息肉 。假性息肉是良性的，包括膽固醇沉著癥、膽固醇性息肉、炎性息肉和局限性腺肌瘤病。真正的膽囊息肉可以是良性或惡性的。良性息肉最常見的是腺瘤，而惡性息肉是腺癌和轉移瘤。此外，還有罕見類型的良性和惡性真性膽囊息肉，例如間充質腫瘤和淋巴瘤。

膽囊解剖

膽囊是一個中空的梨形內臟，長約 7-10 厘米，寬約 2.5-3.5 厘米，壁薄而規則。它位于肝臟 IV 段和 V 段之間的膽囊窩，該區域沒有內臟腹膜。膽囊由三部分組成：漏斗部、體部和底部，或底部（圖1）。它的功能是儲存一定體積的膽汁，通常為 30–50 ml。當食物進入小腸時，會釋放一種叫做膽囊收縮素的激素，發出信號讓膽囊收縮，并通過膽總管將膽汁分泌到小腸中。膽囊充當禁食期間積累膽汁的水庫，飯后將膽汁倒入小腸的初始管道，以幫助消化過程，尤其是分解脂肪。根據幾位作者的說法，膽囊壁厚的正常上限為 4 mm 。如果患者由于器官平滑肌收縮或某些病理原因（包括炎癥、腫瘤和全身病理）而未禁食，則膽囊壁厚度可能會超過此限制。這些病理可以通過臨床和影像學檢查結果的綜合評估來區分 。

圖1超聲圖像描繪了膽囊的代表：漏斗部、身體和底部（白色箭頭）

 超聲提供了整個膽囊（漏斗部、身體和底部）的最佳表現。使用低頻率的換能器示出了單個或膽囊壁的兩層（圖傳統腹超聲圖像 2的a，b）。使用高頻換能器的高分辨率超聲 (HRUS) 描繪了三層膽囊壁，包括最里面的高回聲層、中間的薄低回聲層和最外面的高回聲層。最內層對應于黏膜，呈線狀，有回聲，表面規則；中層對應于肌層，薄而略低回聲；最外層對應器官的漿膜，呈線狀、回聲、規則（圖 3）.

圖2使用凸探頭 (1–5 MHz)的常規經腹超聲圖像顯示單層（白色箭頭）。b使用凸探頭 (1–5 MHz) 的常規經腹超聲圖像顯示兩層膽囊壁（白色箭頭）

圖 3使用高頻換能器的線性探頭可以更好地可視化膽囊壁層。圖像描繪了三層膽囊壁，包括最里面的高回聲層（白色箭頭）、中間的薄低回聲層（紅色箭頭）和最外面的高回聲層（黃色箭頭）

膽囊超聲檢查

膽泥的微細的析出物可以模擬膽囊壁息肉（圖 4的A）。通過改變患者的位置來對膽囊進行動態超聲檢查是很有用的。當膽汁淤泥脫離壁時，息肉將保持固定（圖 4 b）。膽囊超聲檢查應通過彩色和能量多普勒檢查進行整合。使用彩色多普勒模式時，操作者應將機器設置為低PRF值并優化彩色增益，以評估以低流速為特征的膽囊壁小血管的流動。目前，超聲機器配備了用于慢速血管流動的特定預設。

圖 4a超聲圖像顯示膽汁淤泥的精細沉積物，可能模擬膽囊壁息肉（白色箭頭）。b通過改變患者的褥瘡（綠色箭頭）對膽囊進行動態超聲檢查很有用

新的超聲技術

高分辨率超聲 (HRUS) 在評估膽囊時基于低頻和高頻換能器。由于高頻具有更好的分辨率，因此與傳統的經腹超聲檢查相比，HRUS 可以更好地評估膽囊壁層并更準確地分析息肉的內部回聲變化。盡管文獻中的數據仍然有限，但 HRUS 似乎在評估膽囊癌和區分膽囊癌與腺肌瘤病方面取得了成功。

3D-US 是一種新興的膽囊診斷評估方式。一項對 80 名膽囊息肉患者進行的研究表明，當應用 2D 和 3D 超聲時，89% 的病例的診斷結果一致。然而，3D US 在檢測小于 4 毫米的息肉時表現出較差的診斷性能 。

對比增強超聲 (CEUS) 是一種很有前途的工具，可以提高膽囊疾病檢測和評估的診斷準確性。沼田等人使用半乳糖棕櫚酸對比注射液，通過分析腫瘤增強和迂曲型腫瘤血管的標準來評估息肉；該技術在診斷惡性病變方面的準確度為 91% 。其他研究顯示了與病變大小相關的局限性，因為對大于 10 毫米的息肉進行診斷的準確性更高。

膽固醇病

膽固醇病是最常見的假息肉 。它是無癥狀的，可以被孤立或與膽結石有關。膽固醇病通常是在超聲檢查中偶然診斷出來的。這種情況是由脂質（甘油三酯、膽固醇前體和膽固醇酯）異常沉積到膽囊粘膜引起的。

在超聲檢查期間，膽固醇病表現為膽囊壁上的頂葉高回聲單個或多個病灶，在 B 模式上產生彗尾偽影，在彩色多普勒檢查中產生閃爍偽影。彗尾偽影是一種混響形式（圖 5a）。在這個工件中，兩個反射界面和隨后的回波間隔很近。結果是由混響原理引起的偽影，但呈三角形、錐形 。閃爍在彩色多普勒超聲偽影是由于超聲波束的具有隨機布置的，強反射介質，諸如膽固醇結晶或鈣化（圖構成的粗糙的聲學接口的交互 5 b）中。

圖 5一個超聲圖像描繪在膽囊體和漏斗部壁，產生關于B模式（白色箭頭）彗星尾工件頂強回聲多灶。b超聲圖像描繪了膽囊體上的頂葉高回聲多灶性，在彩色多普勒檢查中產生閃爍的偽影（黃色箭頭）

膽固醇和炎癥性息肉

膽固醇息肉代表膽固醇病的息肉樣變體，其中沉積物產生孤立的或多發的膽固醇息肉，這些息肉附著在具有由充滿脂質的巨噬細胞組成的脆弱的上皮蒂的下層粘膜上。這些息肉會脫落，導致類似于小膽結石引起的并發癥。在超聲檢查中，膽固醇息肉通常表現為多個病變，均質、有蒂且小于 1 cm；息肉通常比肝實質更強回聲（圖 6的a，b）。

圖 6a超聲圖像顯示孤立性膽固醇息肉，均質，有蒂，無后部聲影，小于 1 cm，比肝實質（白色箭頭）更高回聲。b超聲圖像顯示兩個膽固醇息肉，均質，有蒂，無后部聲影，小于 1 cm，比肝實質高回聲（白色箭頭）

 炎性息肉是最不常見的假性息肉，約占膽囊息肉的 10%。它們是炎癥反應的局部上皮增生，炎癥細胞浸潤，通常與慢性膽囊炎有關。在超聲檢查中，炎性息肉的特征通常是比肝實質具有更高的回聲，并且是均質的、無蒂的或有蒂的（圖 7），很難與膽固醇息肉區分開來。盡管已經描述了大于 1 cm 的炎性息肉，但它們的直徑通常小于 10 mm。值得注意的是，大型炎性息肉可能與真正的膽囊息肉混淆 。

圖 7超聲圖像顯示炎性息肉（白色箭頭），其回聲比肝實質高，均質，有蒂，直徑小于 10 mm

通常，膽固醇和炎性息肉之間的鑒別診斷是組織學的，因此，不常規使用 CEUS。這些病變在動脈期通常表現為均質的、輕微的高回聲，并被正常組織包圍 。

膽囊腺肌瘤病

膽囊腺肌瘤病 (GA) 是膽囊壁常見的良性病變，約占良性膽囊病變的 40% 。它是無癥狀的，在腹部超聲檢查中很少被診斷出來。膽囊腺肌瘤病的特征是與固有肌層增生相關的過度上皮增生，導致膽囊壁增厚。過度的上皮增殖導致下層肌肉層內的上皮折疊，隨后形成上皮襯里的憩室袋，稱為 Rokitansky-Aschoff 竇 (RAS) 。RAS 的含量由膽汁組成，隨著時間的推移，膽汁可能會逐漸脫水，導致膽固醇結晶沉淀 。膽固醇晶體可能誘發慢性炎癥反應，導致壁內營養不良性鈣化的發展。GA 期間從未涉及漿膜 。

膽囊腺肌瘤病是一種良性改變，但可間接引起膽囊癌。這是由于膽囊壁的硬度導致晶體沉積，從而誘發膽石癥，這是眾所周知的膽囊癌風險因素。超聲檢查在監測 GA 方面非常有用，特別是沒有膽石癥或不必要的膽囊切除術的風險。膽囊腺肌瘤病的大小可能會隨著時間的推移而增加，不能將這種變化本身視為惡性腫瘤的指標。在任何情況下，節段型 GA 患者都可以考慮手術選擇，因為它與膽囊癌相關性更高，而彌漫性 GA 患者可能難以識別壁增厚內的腫瘤病灶 .

診斷 GA 的首選成像方式是超聲。在超聲中，RAS通常出現hypoanechoic，通常與強回聲膽固醇結晶或鈣化產生彗星尾混響偽像或在B模式圖像聲影和閃爍的彩色多普勒圖像[工件沿觀察到. 腺肌瘤病可以根據四個主要型態涉及膽囊：局部，節段性，環形的，并且擴散（圖 8）。GA 的超聲檢測和表征表明，在區分 GA 與早期膽囊癌方面的準確度值范圍為 91.5% 至 94.8% 。

圖 8膽囊腺肌瘤病模式：a局部、b環狀、c節段和d彌漫

局部型 GA 是最常見的模式，其中局灶性增厚通常在眼底。增厚以類似于息肉的方式進入管腔。RAS 通常表現為低回聲或高回聲膽固醇晶體或鈣化和閃爍偽影（圖 9a、b）。有時局部 GA 可以模擬息肉病變，在這些情況下，CEUS 可以增加 (RAS) 作為小的非增強空間的可視化程度，并顯示膽囊壁的完整性 。

圖 9a超聲圖像顯示 GA 的局部類型為眼底局部增厚。增厚突入管腔，表現為低回聲，高回聲膽固醇晶體產生彗尾混響偽影（白色箭頭）。b超聲圖像顯示 GA 的局部類型為眼底局部增厚。增厚突入管腔并表現為低回聲，高回聲膽固醇晶體在彩色多普勒檢查中產生閃爍的偽影（黃色箭頭）

 節段性 GA 的特點是涉及膽囊壁的較大部分，通常是胃底和身體的遠端三分之一。在超聲檢查中，受累部分表現為低回聲，通常伴有高回聲膽固醇晶體或鈣化，產生彗尾混響偽影、聲影或閃爍偽影。GA 未受累的部分保持其正常形狀（圖 10 a-c）。

圖 10  a超聲圖像顯示了一種節段性 GA，涉及膽囊壁的大部分、底部和身體的遠端三分之一?；继幈憩F為低回聲（白色箭頭），伴有高回聲膽固醇晶體（黃色箭頭）。b節段型 GA 的高回聲膽固醇晶體在彩色多普勒檢查中產生閃爍偽影（紅色箭頭）。c用多頻線性探頭（白色箭頭）可視化的節段型 GA

 環狀型應被視為節段性 GA 的亞型。環狀 GA 的特征是膽囊壁呈環狀環狀增厚，通常涉及將膽囊腔分為兩個獨立隔室的中央部分。在超聲檢查期間，可以觀察到圓周環狀隔膜，通常在受影響的區域有膽汁淤泥和結石（圖 11）。

圖 11超聲圖像顯示環狀 GA，其特征是膽囊壁呈環狀（白色箭頭）周向增厚，通常涉及將膽囊管腔分為兩個獨立隔室的中央部分和受影響區域的膽汁淤泥（黃色箭頭）

漫腺肌瘤病型的特點是增稠性和不規則性與膽固醇晶體或鈣化沿整個膽囊壁（圖 12 A-C）。

圖 12a彌漫性腺肌瘤病類型的超聲圖像顯示膽固醇結晶或鈣化沿整個膽囊壁增厚和不規則，產生彗尾混響偽影（白色箭頭）。b彌漫性腺肌瘤病類型的超聲圖像顯示膽固醇結晶或鈣化沿整個膽囊壁增厚和不規則，在彩色多普勒檢查中產生閃爍的偽影（黃色箭頭）。c彌漫性腺肌瘤病的超聲圖像顯示增厚和不規則（紅色箭頭）

CEUS 僅用于鑒別診斷。主要發現包括完整且不均勻增強的膽囊壁，在動脈期和靜脈期都有一些小的非增強區域（表示為 RAS）。周圍組織正常，無浸潤跡象 。

真正的膽囊息肉：腺瘤、癌和轉移

膽囊腺瘤（也稱為腺瘤性息肉）是一種真正的息肉，可以表現出癌前行為。腺瘤進展為腺癌的頻率尚不清楚。膽囊腺瘤占超聲診斷膽囊息肉的 10%。它習慣于獨居，大小從 5 到 20 毫米不等，可以是無梗或有花序梗 。

膽囊腺瘤有四種組織學類型：幽門型、腸型、小窩型和膽道型。膽囊腺瘤的主要生長模式類似于結腸腺瘤：管狀、乳頭狀（絨毛狀）和管狀乳頭狀（管狀絨毛狀）。管狀型是最常見的，由幽門型或腸型腺體組成，但它可能表現出廣泛的形態學模式，使組織學解釋進一步復雜化。膽囊腺瘤通常無癥狀。它可能是由大腺瘤引起的膽囊管阻塞或相關癥狀性膽結石引起的癥狀 。在超聲，膽囊腺瘤通常是單數均勻性息肉，常與肝實質，無梗等回聲或有蒂（圖 13 a）中，和病灶內血管點可存在于彩色多普勒調查。在 CEUS 上，它們通常在動脈期均勻高增強，在靜脈期均勻增強。膽囊壁完好無損，周圍組織正常，無浸潤 。

圖 13膽囊腺瘤的超聲圖像表現為單一的均質息肉，與肝實質等回聲，無蒂.

 膽囊癌是膽道系統最常見的腫瘤，約占惡性腫瘤的 2-4%。它具有很高的死亡率，因為早期診斷很少見，并且由于缺乏癥狀，通常發生在疾病的晚期。它的診斷可能是在腹部超聲檢查中偶然發現的。腺癌是最常見的惡性組織學類型，約占病例的 90%。它通常與膽石癥有關 (86%)，可能是由于膽囊壁的慢性刺激和炎癥 。描述了三種膽囊癌模式：息肉、腫塊和厚度模式。息肉模式最不常見，發生在 15-25% 的病例中。在超聲檢查中，它表現為向腔突出的息肉狀頂葉病變，具有均勻或不均勻的回聲結構（圖 14）一種）。癌最常見的表現形式是實性腫塊（約占病例的 45-65%）。在超聲檢查中，膽囊癌表現為不規則的腫塊，邊緣不規則，取代了膽囊。腫塊通常占據并遮蓋膽囊床。壁增厚模式約占病例的 20-30%。在超聲檢查期間，這種模式可以被發現為局灶性或彌漫性不對稱壁增厚，通常> 10 mm 且不均勻且不規則?；夭ú噬嗥绽諜z查通常提供的幫助很小。在回波彩色能量多普勒檢查中，腺瘤不太可能從膽囊癌中脫穎而出，因為兩者都與內部血管形成有關 。CEUS 通常在動脈期顯示高度增強的病變，在靜脈期（沖洗）變為低增強（圖 14 b、c）；膽囊壁完整性的喪失和周圍肝組織的浸潤是高度提示惡性腫瘤的特征。

圖 14a頂葉眼底病變向管腔突出，回聲結構不均勻。b圖像顯示動脈期的超增強病變。c圖像顯示靜脈期低增強

 腫瘤性息肉的超聲特征包括大小大于 1 cm、單個小葉表面、血管核心、低回聲息肉和低回聲病灶。此外，HRUS 在識別腫瘤性息肉中的低回聲病灶方面更準確，這是腫瘤性膽囊息肉的強預測因素。

 CEUS 對膽囊淤泥具有很高的準確性，有助于膽囊息肉、腺瘤和癌癥的鑒別診斷；事實上，在這一系列的 105 個組織學評估的膽囊病變中，CEUS 在良惡性病變的鑒別診斷中分別表現出 94.1%、95.5 和 95.2% 的敏感性、特異性和準確性，因為所有的淤泥塊在整個過程中都沒有增強研究發現，息肉和腺瘤多呈動脈期均質高強化和靜脈期等高強化，腫瘤通常在動脈期呈不均勻高強化，在靜脈期迅速消退。特別是，CEUS 有助于提高直徑大于但不小于 10 毫米的息肉的診斷準確性。

膽囊轉移很少見，通常代表惡性腫瘤的晚期和末期。然而，在少數患者中，膽囊可能是第一個轉移部位。惡性黑色素瘤、腎細胞癌、胃癌和肝細胞癌是最常見的導致膽囊轉移的原發性惡性腫瘤。來自 Barella 等人進行的回顧性分析。膽囊轉移表現為單個或多個息肉狀病變突出到膽囊腔內。通常，膽囊息肉轉移具有廣泛的基礎。它們的回聲不強烈（低于通常在膽固醇和增生性息肉中看到的）。在某些情況下，會發現膽汁淤泥和小結石。結合管腔植被可以檢測到輕微的壁畫增厚。彩色多普勒分析是非特異性的；事實上，在某些情況下，我們可以檢測到非信號，或者在其他情況下，存在單個中央血管蒂或多個點狀或帶狀血流信號。當可定位時，頻譜分析可以揭示動脈的、阻力相對較低的血流，這是一個非特異性發現。CEUS 可以證明病變血管化。通常，膽囊轉移在動脈期呈現中度至強烈的對比增強，而在靜脈期或多或少地迅速消失。在某些情況下，在實時 CEUS 中可以在增強的病變中心識別出細長的分支蒂；在微泡到達病灶的第一秒甚至更晚，這種增強的椎弓根都可以被感知到。有時，淤泥可以模擬膽囊壁病變（圖 15a），因為它不會隨著位置的變化而移動：這種情況被確定為腫瘤性膽汁淤泥 。超聲造影顯示不存在在所有階段（圖的tumefactive膽泥的增強的 15 b）中，具有100％敏感性和特異性。

圖 15a超聲圖像顯示可能模擬膽囊壁病變的腫瘤性膽汁淤泥。b CEUS 顯示早期沒有增強腫瘤膽汁淤泥

 息肉的鑒別診斷總結在表1中。

表格1 。

膽囊息肉的總結

超聲檢查的目標是識別假性息肉并識別潛在惡性的真息肉。近日，歐洲胃腸和腹部放射學會（ESGAR）、歐洲內窺鏡手術和其他介入技術協會（EAES）、國際消化外科學會-歐洲聯盟（EFISDS）和歐洲學會聯合發布的指南Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (2017) 的一項研究指出，如果膽囊息肉呈高回聲、多發、帶蒂、小于 1 cm 且超聲檢查無生長跡象，則可能提示為良性假性息肉 。

一般來說，膽囊增厚患者的超聲檢查發現稱為彗尾偽影（或彩色多普勒檢查中的閃爍偽影）與良性膽囊疾病的存在有關，例如膽固醇沉著癥和典型的腺肌瘤病，可以被認為是一個可靠的跡象良性膽囊疾病。有證據表明假性息肉，如膽固醇中毒相關的息肉和炎性息肉，往往比真正的息肉小 。如果膽囊息肉大于或等于 1 cm，建議進行膽囊切除術。

如果息肉小于 1 cm，則必須考慮以下危險因素：年齡 > 50、原發性硬化性膽管炎 (PSC) 病史、印度種族和無蒂息肉。膽結石和膽囊壁增厚是危險因素，但其意義尚未確定。如果有危險因素的患者膽囊息肉為 6-9 毫米，建議進行膽囊切除術。

如果膽囊息肉在沒有危險因素的患者中為 6-9 毫米，建議在 6 個月、1 年和 5 年內每年進行一次超聲隨訪。如果息肉小于或等于 5 毫米，但患者有危險因素，則提倡相同的行為。如果在超聲隨訪期間膽囊息肉增加 2 毫米或更多，則可能提示惡性腫瘤，建議進行膽囊切除術 。