熊繼柏教授辨治泄瀉經驗

首先要辨清泄瀉的病變部位《素問·陰陽 應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄”，脾主升清，胃主降濁，清氣不向上升，反而下墜，則生飧瀉，這個“清氣”是指脾的清氣，這里指的病變部位為脾。《素問·脈要精微論》講：“胃脈實則脹，虛則泄”，很明顯指的病變部位為胃。《素問·宣明五氣篇》里講 “大腸、小腸為泄”。大腸、小腸是指哪兒呢？《傷寒論》陽明病的提綱：“陽明之為病，胃家實是也”。胃家包括胃、大腸、小腸。《靈樞·本輸》有原文曰：“大 腸、小腸皆屬于胃，是足陽明也”。張仲景在《傷寒論》里講：“自利不渴者屬太陰”。太陰在哪？太陰，脾也。從上得知：泄瀉病主要與脾胃有關。張景岳在 《景岳全書》中作出結論為：“泄瀉之本，無不由于脾胃”。可以肯定，泄瀉病的主要病變部位在脾胃。

其次要辨清泄瀉的病證性質外感六淫可傷脾胃導致泄瀉，飲食積滯也可傷脾胃導致泄瀉，但重點是濕邪。因為濕邪最易傷脾，脾虛還可生濕。所以 濕邪是導致泄瀉的主要病因。陳修園《醫學三字經》講過：“濕氣勝，五瀉成”。

泄瀉的臨床辨治泄瀉可分為虛實兩類。實證包括4種：①寒濕泄瀉；②濕熱泄瀉；③食積泄瀉；④肝氣乘脾泄瀉。虛證包括2種：①脾虛泄瀉；②腎虛泄瀉。其中寒濕泄瀉、濕熱泄瀉、食積泄瀉為實證，肝氣乘脾泄瀉為虛實夾雜證，脾虛泄瀉、腎虛泄瀉為虛證。

寒濕泄瀉寒濕泄瀉的特點是瀉下清稀，或瀉下如水，伴矢氣、腸鳴，兼以畏寒。舌苔薄白或白滑或白膩，脈緩或細緩。寒濕泄瀉中還有一種情況是 外受寒邪之證。外受寒邪或寒濕之邪，內有濕邪，與上面所說寒濕泄瀉有點區別，那就是有外感的癥狀：形寒畏冷或惡寒發熱，甚至有頭痛，有胸脘痞悶的癥狀。

治療：宜利濕，利小便。《金匱要略》中有一條 很重要的原文：“下利氣者，當利其小便”。下利氣指下利與矢氣并見，這是因為濕郁氣滯，必須要利 其小便。后世對這條原文作了絕妙的解釋：“急開支河”，指的是利小便所以實大便也。凡是大便夾水的病人小便特別短少。利小便使水從小便出，大便就不泄了。而且后世還有一個認識：除濕必須利小便。濕者，水也，除濕不利小便非其治也。治療主方為張仲景的五苓散。治療外感寒濕的泄瀉當散寒祛濕，主方為藿香正氣散。

濕熱泄瀉 濕熱泄瀉多發生在夏天和秋天，我們習慣稱為長夏季節。夏天本來就有暑熱，又夾有濕邪，即暑熱夾濕。秋天是因為暑熱未斷，加之當今地球變暖，即便到了十月，仍有暑熱夾濕的情況。暑熱夾濕泄瀉也叫濕熱泄瀉，特點是：以熱為主，瀉下急迫，勢如水注。《黃帝內經》云：“暴注下迫，皆屬 于熱”，注者，射也。夏天有時在廁所的墻上看到大便的痕跡，就是有人“暴注下迫”時留下的。還有特點為肛門灼熱，瀉下黃稠有臭味，口渴，舌苔黃，脈滑數。

治療：宜清熱祛濕。主方為張仲景的葛根芩連湯，此方出自《傷寒論》。《傷寒論》曰：“太陽病…… 醫反下之，利遂不止，脈促者……葛根黃芩黃連湯主之”。

食積泄瀉 食積泄瀉多見于小兒，特點是：泄瀉腐臭，伴噯腐吞酸，脘腹疼痛，瀉出糞臭如敗卵，噯氣、瀉后痛減，舌上腐膩苔或厚膩苔，脈滑有力。

治療：宜消食化滯，主方為保和丸。重者表現為脘腹疼痛較甚，大便瀉下不暢，需換用枳實導滯丸通下積滯。這種方法在《黃帝內經》中稱為“通因通用”之法，運用時辨證一定要準，舌脈一定要準，必須是食積的實證才能用，初學醫者經驗不足，不要造次亂用。

肝郁泄瀉 肝郁泄瀉也稱肝氣乘脾泄瀉，肝屬木，脾屬土，肝脾不和往往是木氣侮土、肝氣侮脾。肝氣侮脾可出現很多病證，如郁證，胃痛，泄瀉等。肝郁泄瀉特點是胸肋脹痛；痛則欲瀉；每遇情志刺激加重，同時有胸悶，心煩，情志不暢等表現，舌苔薄白，脈弦。

治療：宜抑肝補脾，主方為痛瀉要方。方中4味藥 簡單而奇妙，一以條達肝氣，二以升運脾氣。若兼見口苦，舌紅苔黃，脈弦而數者，為肝郁化火，可加用戊己丸。

脾虛泄瀉 脾虛泄瀉的特點是久瀉不止，大便時瀉時溏，疲乏無力，食少，面色淡黃，舌苔薄黃，脈細或脈虛、脈緩。

治療：宜健脾益氣。主方為參苓白術散。如果伴隨明顯畏冷，食冷則瀉，口不渴，此為脾虛夾寒。治療可用參苓白術散加干姜，或用理中湯。

腎虛泄瀉 腎虛泄瀉的一個明顯特點，為五更時定時發作泄瀉，伴腸鳴，腰膝酸軟無力，畏冷。但并不是所有的五更瀉都為腎虛，也要辨別其他因素。

治療：宜溫陽補腎止瀉，主方為四神丸。其中肉豆蔻一定要炮制，才能達到止瀉的效果。如果四肢厥冷，畏寒較甚可以加附子。臨床當脾腎兩虛并見，伴畏寒肢冷較顯者，常用附子理中湯。

1.診斷泄瀉要注意三審一審虛實。主要觀察病情和病勢。暴瀉來勢洶涌，肯定是實證；久瀉來勢緩，大多是虛證。二審瀉下物。下利紅白凍子為痢疾；下利熱臭為濕熱泄瀉；下利清稀為寒濕泄瀉；下利腐臭如敗卵樣為食積泄瀉；下利溏而不爽為脾虛泄瀉。審瀉下物主要是為了辨別泄瀉的性質。三審腹痛。腹痛即泄，泄后略減，往往為肝氣乘脾；腹脹痛而泄，泄后脹痛明顯減輕為食積泄瀉；腹中熱痛，瀉下如注為濕熱泄瀉；腹中冷痛，瀉下清稀為寒濕泄瀉或虛寒泄瀉；腹中不痛而瀉為脾虛泄瀉。以上說了三審，是中醫診斷方面的內容。一個有經驗的中醫為什么看病辨證比較快？就是因為抓住了主癥，診斷正確。我們一定要對我們所學的專業熟練，因為只有熟才能生巧，這和我們學外語是一樣的。對理法方藥要熟，而且要形成鏈條式思維。

2.治療泄瀉要注意兩點第一，久泄固多虛證，但須注意虛中夾實。臨床上多見這種情況，每因邪氣未去而致久泄不愈，愈泄愈虛，以致正已虛而邪猶存，治療時又往往注意理虛而忽視其邪實。《素問·評熱病論》云:“邪之所湊，其氣必虛”。后世醫家 釋曰：“此非邪湊則氣虛之謂，言氣所虛處，邪必湊之”。邪氣，包括六淫病邪以及食積、蟲積、水飲、痰濁、瘀血等有害因素。治療時若不注意去邪而純開補藥，那就會使病邪留連而病久不愈。第二，治療急性泄瀉，尤其不能猝然固澀。必先去其邪才能止其瀉，不去其邪即行固澀，是犯了閉門留寇的錯誤，這是犯大忌。

3.小兒泄瀉要慎用寒涼之劑小兒病多為外感和飲食積滯，情志病很少，沒有成人病那么復雜。小兒泄瀉要么為外感風寒，要么為飲食積滯，所以在治療時要慎用寒涼藥，因為苦寒易傷脾胃，小兒很少有火熱泄瀉。