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胃腸外科可謂經常與「息肉」打交道，息肉一般沒有臨床癥狀，大多數患者都是定期體檢中發現自己長息肉。當我們收治息肉患者后，這些問題一定得知道。 所謂息肉，是指腸道黏膜過度增生形成凸入腸道的贅生物。微小息肉 (≤ 5 mm) 或小息肉 (6～9 mm)，大息肉（≥ 10 mm）和巨大息肉（>30 mm）。 有腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。 腫瘤性息肉又可分為腺瘤性和非腺瘤性息肉，腺瘤性息肉又包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、絨毛狀腺瘤等，非腺瘤性息肉又可分為類癌、脂肪瘤、平滑肌瘤等。非腫瘤性息肉又可分為反應性、錯構瘤性等。 增加風險（+）：
降低風險（-）：
炎性息肉可自行消退，也可在抗炎治療后消退，而腺瘤性息肉不能自行消退，5~10 年將轉變成惡性。 惡性變的風險評估：
1. 微小息肉和小息肉 ① 氬離子凝固術（APC） 適用于扁平、廣基息肉。 優點：凝固深度有自限性，≤ 3 mm, 不易出現穿孔，聯合高頻電切可有效根除無蒂或粗蒂息肉，且能有效的降低息肉的復發。
② 內鏡下高頻電凝電切除術 利用電灼熱效應使局部產生高熱，溫度最高達 300 ℃，高溫條件下可使組織內的水分快速汽化蒸發，使組織內的蛋白質發生凝固變性，變性壞死后的病變組織發生脫落，從而使息肉達到切除的效果。 ③ 活檢鉗息肉切除術 分為冷活檢鉗夾術（CFP）和熱活檢鉗夾術（HFP），二者根除率相同。 但熱活檢鉗在于其電烙術破壞周圍的息肉組織使獲得的生物材料質量差、相應并發癥增多等不足，現已較少使用。冷活檢鉗常用于微小（≤ 5 mm）、無蒂息肉的切除。 優點：應用廣泛、設備使用方便，對術者和助手的協調性要求低而易于操作，可避免因電凝有關的并發癥和切下標本被灼傷，操作困難的腸腔位置用活檢鉗更容易操作，可輕松處理難以圈套的小息肉。 缺點：息肉切除不完整率較高，從而導致息肉復發率和癌變機率增加。 ④ 圈套器息肉切除術：分為熱圈套息肉切除術（HSP）和冷圈套器息肉切除術（CSP） 冷圈套器：適用于面積較小的息肉（≤ 10 mm 息肉），并發出血、穿孔等并發癥的概率較小，更易適用于抗凝患者的小息肉治療。相關新技術：水下 CSP、冷圈套聯合黏膜下注射（CSPI） 熱圈套器：在于術中有高頻電流通過，利用熱量致使細胞破裂導致組織被切割。有蒂息肉，息肉 > 1 cm 或更大者優先選用。 缺點：手術時間較長，術后腹部癥狀更多，電凝時由于沒控制好導致無意冷切除易導致息肉蒂出血；可能導致遲發性出血。 ⑤ 金屬夾結扎術 上個世紀 90 年代初日本 Hasachi 首次在內鏡下應用金屬鈦夾減少巨大息肉電切引起的出血或穿孔等相關并發癥。 金屬夾是一種不錯的物理止血方法，能夠有效截斷息肉內部的滋養血管；同時在腸道內一定時間后可自行脫落，由消化道排除體外，無需再次干預取出。臨床應用中多是鈦夾。 主要優勢表現在：
相關研究有 APC 聯合鈦夾、EMR 聯合鈦夾、ESD 聯合鈦夾 etc，均體現了金屬鈦夾在其應用中的價值。 ⑥ 內鏡下射頻消融術 原理是：電極發生器產生熱射頻能量，然后傳導到電極周圍組織，引起組織中離子隨電流改變運動，離子間相互摩擦而引起發熱，當溫度升高到一定時就會引起組織細胞壞死，甚至出現炭化。 優點：有研究報道應用于胃息肉，體現的優勢有操作時間短、治療比較徹底、安全性較高、不會引起粘連組織、不損傷內鏡等。 缺點：對操作技術人員的要求高，需要精確操作。 ⑦ 內鏡下微波治療 應用優勢在亞蒂或廣基息肉時，應用常規內鏡剔除容易發生出血，甚至腸穿孔。微波治療的優勢時熱效應溫度約在 100 攝氏度，滲透深度不超過 3 mm，穿孔較少，安全性高。 適用于：廣基或亞蒂并且直徑小于 2 cm 的息肉。 2. 大息肉和巨大息肉 ① 內鏡下黏膜切除術（EMR） EMR 方法分為：提切法（最常用，安全）、透明帽法（手術時間短、操作方便、內鏡下息肉檢出率高）、套扎器法（能更深層次地切除邊界）、水下法（無需黏膜下注射，可替代傳統的 EMR，且安全有效）。 EMR 通常用于 < 20 mm 的息肉，對更大的息肉，采用黏膜分片切除法（EPMR）。 優點：有研究證實，> 20 mm 的無蒂息肉用 EPMR 的成功切除率是 95% ，使 90% 的患者避免了手術治療，同時顯著減少了腸癌發病率和并發癥的發生率以及成本。 缺點：有較高的局部復發率，且切除組織無法拼接，根治效果評估難，謹慎惡性息肉。注意術后 3~6 月復查。 ② 內鏡下黏膜剝離術（ESD） 適用于 > 20 mm、非顆粒樣側向發育病變。 優點：較于 EMR 而言，可最大限度地減少腫物的殘留和復發，且病理標本質量更高。 缺點：穿孔率高、過程耗時。 ③ 腹腔鏡聯合內鏡手術 A. 內鏡輔助腹腔鏡手術 (endoscopic-assisted laparoscopic resection, EALR) : 適用于巨大廣基底息肉、疑似息肉惡變或是多發息肉。 主要有：
B. 腹腔鏡輔助內鏡下切除術 (laparoscopicassisted endoscopic resection, LAER) : 適用于可經內鏡下切除，但單純內鏡下切除存在難度的良惡性病變或息肉。 C. 內鏡與腹腔鏡同時治療: 治療結直腸多發息肉同時伴單純內鏡治療困難的息肉。若術后病理提示惡性，則需追加根治手術治療。 排版：張潔 投稿：zhangjie4@dxy.cn  普外時間 丁香園旗下資訊平臺，助普外科醫生快速成長、展現自我的舞臺，普外時間，中國普外科醫生的家園。 975篇原創內容 Official Account 參考文獻（上下滑動查看） [1] 劉楊, 林一帆. 大腸息肉病因的研究現狀 [J]. 醫學綜述,2015,21(09):1607-1610. [2] 張向輝, 劉冰熔. 腸息肉的內鏡下治療技術研究進展 [J]. 胃腸病學和肝病學雜志,2015,24(12):1415-1417. [3] 朱黎明, 張金坤, 余強. 冷圈套息肉切除術的臨床研究進展 [J]. 中國臨床研究,2021,34(08):1120-1124.DOI:10.13429/j.cnki.cjcr.2021.08.028. [4] 李英荃. 結腸息肉內鏡手術治療方法的進展分析 [J]. 世界復合醫學,2021,7(07):195-198. [5] 劉毅. 內鏡下氬離子凝固術聯合金屬鈦夾在大腸息肉電切術中的應用 [D]. 天津醫科大學,2017. [6] 劉偉強, 高廣榮, 李達, 張成. 結直腸息肉的內鏡治療進展 [J]. 中華臨床醫師雜志 (電子版),2017,11(04):675-680. |
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