踝關節骨折的治療選擇及方法，很順暢！

踝關節骨折的治療目的是重建正常的關節解剖關系。對于穩定骨折采用石膏或支具固定，早期行功能鍛煉。如果手術治療對于患者的風險很大，對于不穩定骨折或潛在不穩定骨折也可采用保守治療方法，但在大多數情況下，這一類型的損傷仍主張手術治療。有一種簡單且具有臨床意義的分類方案是：將踝關節想象成一圈環繞距骨的支持結構(圖1)，支持結構可為韌帶或骨骼。僅導致環形支持結構某一部位破損的損傷屬于穩定傷，可以采用非手術療法；環形支持結構至少有兩處破損時為不穩定損傷，需要手術治療。

圖1 踝關節可以想象為距骨周圍的一個支撐結構環(A)。如果環在一個部位斷裂(B)，損傷是穩定的，一般可以非手術治療。如果環在兩個或兩個以上部位斷裂(C)，則說明損傷不穩定，需要手術治療。骨折或韌帶破裂構成環內骨折。

踝關節骨折脫位后，如果全身情況允許，應盡早治療，以便及時復位。一旦因故暫不能立即手術者，要做初步閉合復位，不然嚴重移位的骨片會壓迫皮膚、產生水皰甚至引起皮膚壞死，從而繼發感染而影響手術。

目的在于恢復踝關節的功能，避免后期發生創傷性骨關節炎。這就要求良好的骨折復位，促進韌帶愈合。

一般出現以下情況必須手術治療：

（1）閉合復位后距骨及外踝向外移位超過2mm；

（2）閉合復位后距骨與內踝的間隙超過3~4mm；

（3）脛骨后唇骨折片超過關節面1/4~1/3，閉合復位后關節面不平整，距骨向后脫位。

對于Ⅰ度、Ⅱ度骨折，應首先采用閉合復位石膏固定，多數病例結果相當滿意。在做閉合復位時應注意以下幾點：

①損傷后應盡早復位，爭取在損傷后幾小時內實施。

②骨折的內外踝借助韌帶與距骨相連，故距骨移位的糾正，即可間接糾正內外踝移位。如果需采用較大外力才能保持復位者，應考慮關節內或骨折面之間有軟組織嵌入。

③固定后石膏要很好的塑形。

④伴關節面損傷的踝關節骨折，如脛骨關節面骨折，以及下脛腓固定者，應避免早期負重。

⑤復位固定后要定期隨訪。傷后2周左右，肢體腫脹消退，要及時更換石膏，防止骨折再移位。

對于Ⅲ度、Ⅳ度骨折經閉合復位后距骨仍移位者，應手術切開復位內固定。手術治療踝關節骨折的優點如下：

①一般均可以達到解剖復位，有利于踝關節的功能恢復。

②減少石膏固定的范圍和時間，如果內固定非常堅強，可省去外固定，以利早期功能操練，縮短康復時間，防止關節僵硬、骨質疏松、肌肉萎縮。

③能有效地維持復位后的位置，避免不穩定骨折的反復閉合復位及更換石膏。

④可固定關節于功能位，避免閉合復位的固定位過度的內翻或外翻，可能會加重關節軟骨的損傷，同時牽拉關節周圍的軟組織。

⑤可以在手術時去除關節內或骨片間的軟組織。

手術治療的缺點：常見的手術并發癥有感染、皮膚壞死、內固定松動等，而且金屬內固定常常需要再次手術取出，也存在著內固定斷裂的可能性。因此要嚴格掌握手術指征。

損傷時足部處于旋后位，距骨內翻，首先造成外踝撕脫骨折，骨折線呈橫行，且位于踝關節平面以下。當然踝關節外側結構的損傷也可以是外側韌帶的斷裂。在外側結構破裂后若傷力繼續作用，則距骨繼續內翻，與內踝撞擊產生內踝骨折，骨折起自脛骨遠端關節面與內踝相連處，骨折線傾向于垂直。這時可以有踝穴內上角關節軟骨下骨質的壓縮或軟骨面的損傷。旋后（內翻）內收損傷占踝關節損傷中的10%～20%，其中80%是Ⅰ度損傷，20%是Ⅱ度損傷。

（1）外踝及腓骨下段骨折的手術

1）“8”形張力帶鋼絲內固定：外踝橫行骨折適宜張力帶鋼絲固定。先在骨折線近側1cm處，由前向后鉆孔，將外踝復位，平行穿入兩根克氏針，克氏針自外踝尖端經骨折線進入近端腓骨髓腔用另一根鋼絲穿過腓骨之孔，鋼絲兩端在骨折線之外側面交叉，再繞經外踝尖端之克氏針，然后在腓骨后面，兩鋼絲端扭緊固定（圖2）。克氏針尖端彎成“L”形。

圖2 “8”形張力帶鋼絲內固定治療外踝骨折

2）髓內固定：可以用三角針或Rush桿或螺絲釘作髓內固定，主要維持骨折對線，但不能克服旋轉及縮短。術中注意外踝具有向外傾斜的弧度，平均 15°。

縱向螺絲釘固定：直視下將骨折復位，自外踝尖端向外面鉆孔，經骨折線后，由腓骨近端向內穿出，螺絲釘長5～8cm。螺絲釘末端固定于腓骨的皮質骨，骨折片間有一定壓力，但抗旋轉作用小。

3）鋼板螺絲釘固定：多數用于骨干骨折，可使用半管狀鋼板或普通鋼板螺絲釘固定。遠端螺絲釘應避免穿透關節面，在外踝部位螺絲釘宜用粗螺紋釘（圖 3）。

圖3 鋼板螺絲釘固定

4）骨片間壓縮固定：

骨折線長度是骨直徑的兩倍時，可以單用螺絲釘固定，一般使用2～3枚粗紋螺絲釘，收緊螺絲釘時，骨折片間能產生壓力。若采用皮質骨螺絲釘固定時，擴大螺帽側螺孔，螺絲釘遠端仍能抓住另一骨折片，在兩骨折片間同樣可產生壓縮力。固定時螺絲釘與骨折面垂直，可以產生最大的骨折間壓力，但縱向穩定性不足，骨折片可縱向移位，因此可用另一枚螺絲釘垂直于骨片之長軸，以抵消骨片間縱向移位。如要用一枚螺絲釘固定，在骨片間保持壓力的同時，又要防止骨片縱向移位，則螺絲釘固定的方向應在垂直骨折面與垂直長軸的兩個方向之間。

骨折片間壓縮和非壓縮鋼板：

如果術后不用外固定，在按骨片間壓縮固定方法用螺絲釘固定后，附加5～6孔的非壓縮鋼板，此鋼板起支持作用，可消除骨片間扭轉應力，保護骨片間的固定。此鋼板稱為中和鋼板，也可用1/3管型鋼板固定（圖4）。

圖4 骨折片間壓縮和非壓縮鋼板

脛腓下聯合分離的外科治療：

首先將脛腓下聯合解剖復位，復位距骨和腓骨骨折，同時內踝骨折也應復位和固定。螺釘固定脛腓下聯合是最常用的方法，以維持脛腓下聯合的穩定性。螺釘應在踝關節近側的3～4cm，即在脛骨的腓骨切跡的上緣，螺釘應同前傾斜30°（圖5）。

圖5 螺釘固定下脛腓關節

這是因為腓骨在脛骨的理論上固定螺釘應垂直于脛腓下聯合，并平行踝關節面，這樣可避免擰螺釘時腓骨向近側移。當用螺釘固定脛腓下聯合時，踝關節應置于背伸90°位以保持踝穴寬度，避免術后影響踝關節的背伸功能。當踝關節過度背伸固定，踝穴寬度最大，腓骨向外移位旋轉，造成踝關節的跖屈不穩定。Kaye的臨床報告注意到用螺釘固定脛腓下聯合后，隨著時間的延長，螺釘旁會出現骨吸收的表現，說明脛腓下聯合固定螺釘并不能阻止脛腓下聯合的活動。基于這一點，許多文獻都主張在脛腓下聯合固定之后病人負重行走之前（一般為術后8～12周），應當取出脛腓下聯合固定螺釘，否則易斷裂（圖6）。

圖6 脛腓下聯合固定螺釘斷裂

（2）內踝固定

1）粗紋螺絲釘固定：

內踝骨折片較大時，用2～3枚粗紋螺絲釘固定。如固定垂直型和斜形骨折，使用加壓螺絲釘固定，防止骨片向近端移位，手術中小心操作。一枚螺絲釘垂直于骨折面，到對側皮質，另一枚螺絲釘在內踝尖端骨片斜向外上固定（圖7）。

圖7 空心加壓螺釘固定內踝骨折

2）“8”張力帶鋼絲固定：

適用于內踝橫行撕脫骨折，不宜用斜形或垂直型的內踝骨折。內踝橫行骨折也可用螺絲釘固定（圖8）。

圖8　“8”張力帶鋼絲固定內踝骨折

3）三角韌帶治療：

內踝與距骨間隙增寬，常表示軟組織被嵌頓在其間，應切開復位，如有外踝骨折并需切開復位內固定，應探查和修補三角韌帶（圖9）。在作任何內固定或修復前，應先暴露內外側組織，不應一側手術完成后再暴露另一側。如內踝近基底部骨折，注意清除軟組織碎片，清除嵌入骨折端之間的軟組織。如系三角韌帶損傷，為了手術方便及顯露清楚，先將縫線穿過韌帶深層，暫不打結扎緊，待外踝骨折牢固地固定后，距骨也已復位了，這才將三角韌帶深層縫線扎緊。如三角韌帶自內踝丘部撕裂，則在內踝鉆孔后，修補韌帶將縫線穿過內踝孔道。而當三角韌帶在距骨附著點撕裂，縫線可穿過距骨的孔道結扎固定。