亞圣李可大師的變通小青龍湯

重危急癥小青龍

李可學術思想探討之十九

醫界有一句話“醫生不治喘，治喘丟了臉”。李可認為，不但中醫，現代醫學對喘證也是束手無策。說來慚愧，這一世界難題，遠在一千九百多年前，醫圣張仲景就已完全解決，他的武器便是小青龍湯。醫圣小青龍湯是治喘神劑，是破解世界醫學難題中之心、肺腎重危急癥的法寶之一。重新認識傷寒論，努力實踐、探索、發掘傷寒論每一方的奧秘，注意破疑解惑，撥亂反正，是傳承醫圣心法，復興中醫的奠基之舉

1 小青龍湯

1.1組成

1.1.1 組成加減用法

 組成：麻黃（去節）、芍藥、細辛、干姜、炙甘草、桂枝（去皮）各三兩（45克），五味子半升（38克），半夏（湯洗）半升（65克）。

加減：若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩（45克），若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚；若小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃加杏仁半升，去皮尖。

用法：以水一斗（2000ml）先煮麻黃減二升（400ml），去上沫，內諸要，煮取三升（600ml），去渣，溫服一升。

 1.1.2 基礎有效量

李可認為，傷寒方的不傳之秘在于劑量。按1981年考古發現了東漢度量衡——大司農銅權，證實了漢一兩等于現代15.625克。那么去掉尾數，傷寒方一兩合現代15克，這便是傷寒方的基礎有效量（183頁）。古方計量的千古謎案，終于告破。小青龍湯中中藥用三兩合現代45克，基本符合醫圣用藥原貌。遵醫圣“中病則止，不必盡劑”的原則，采用每劑藥煮一次，分三次服，服一次若病退大半，則止后服，停藥糜粥自養，不孝則疊加，隨癥情變化，消息進退之法，確有“一劑知，二劑已”的神效。令人遺憾的是，李時珍老人的一句話“古之一兩，即今之一錢”之說，竟使后世錯了470年。直到現在，全國各省級中醫院的中醫臨床大夫仍燒到種種限制，甚至要追究法律責任。束縛中醫手腳的“緊箍咒”太多。中醫復興要走經典之路，已無疑義。刻不容緩的是要按古中醫自身發展的歷史事實與理論實踐，重編藥典，眼下要先行松綁，賦予臨床中醫按照四大經典用藥的權力。

 1.1.3  麻黃

麻黃一藥，傷寒方中最大劑量為六兩（90克），本方為三兩（45克），很嚇人，這么燥烈的東西，會不會引起亡陽？不會。我用麻黃注意以下幾點：

①麻黃另煎分次兌服。我在最早的時候是麻黃45克另煮，按照傷寒論的方法，先煎去沫。我們通常煎麻黃很少見沫，因為劑量太小，10克左右是不會有沫的，一兩以上，水開了一分到一分半鐘左右上邊有一層沫，用的時候每次兌麻黃汁三分之一，得暢汗（全身毛孔皆有潤汗,玄府已開）則止后服。3小時內仍無汗意，可加到100-150ml，更加飲熱稀飯一碗以滋胃助汗。有些人45克仍然出不了汗，特殊病人麻黃120克才出汗（123頁）。

②麻黃尿多亦為重病：麻黃效用，不但可以開玄府（周身毛孔）而發暢汗，且可以通利九竅，開鼻塞，明目聰耳，利小便。有的病人，雖無汗卻小便特多，咳腫皆消。此為肺氣已開，外邪下走空竅而出，亦為中病，勿須強發汗。

③麻黃暝眩可佐蟬衣：本方煮服法中注明“先煮去上沫”，上沫中有暝眩物質，服之令人頭眩，面赤而嘔，先煮去上沫可免此弊，或加等量蟬衣可防止暝眩反應。 

1.1.4 芍藥

傷寒方中除芍藥甘草湯用白芍酸以收之、補之外，其余皆用赤芍，意在通利。再看《神農本草經》芍藥項下論述：“芍藥，味苦平，主邪氣，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”則更無疑義。

1.1.5 半夏

生半夏一藥，醫圣大劑為二升（260克），如大半夏湯；中劑為一升（130克），如麥門冬湯、小半夏湯、半夏厚樸湯，其余均為平劑（65克），即生半夏基礎有效量。我用半夏注意以下幾點：

①生半夏湯洗：半夏原方注湯洗。“湯”意為沸水，湯洗即以沸水沖洗數遍。經方中半夏皆生用，湯洗可去其辛辣刺喉（咽喉麻辣發緊，令人頻頻做吞咽動作）之弊。

②生半夏通便：過去認為“半夏辛溫燥烈”，錯了。內經明示：“辛以潤之”。起初我用半夏也是洗一洗，洗下來的水是黏糊糊的，手感滑流，那個就是通大便的，所以古方“半硫丸”治寒積便秘，半夏降肺、胃、膽經之上逆，辛潤通便，硫磺大熱破寒積，甚效。

③生半夏不洗：鑒于生半夏湯洗也洗掉了潤滑之性，即通便的力量減弱了，故我從1961年起，凡用生半夏不湯洗，而以等量之鮮生姜同煮，制其辛辣，積48年之親身體驗，無害而有殊效。用治重癥妊娠惡阻、小兒老人暴喘、百日咳、肺心病之兩衰、肺纖維化、食道癌之重度梗阻（生半夏130g，鮮生姜75g，赭石細末120g，生附子30g紅參30克，干姜75g，吳茱萸30g，大棗25枚，加用開道散）等近萬例，皆能應手取效。

④制半夏藥效：現代之制半夏，清水泡15天，泡到發酵，再加水、白礬，又15天，然后和姜、甘草混在一塊，再泡15天，共45天，制出來的半夏純粹是藥渣子，非但不能治病，其濃重之礬味，也令人作嘔。 

1.1.6 細辛

細辛，本是醫圣手中的秘密武器，亦是醫界撓頭的藥物之一，與川烏、附子同例。應認清以下問題：

①細辛用量不過錢：細辛的問題大概是在宋代出現的這個錯誤，而且講話的不是醫圣，而是一個看守犯人的牢頭。當時有一個犯人自殺了，發現在尸體屏邊放著些藥，他鑒別后認為是細辛粉，后來被李時珍老人編著的《本草綱目》引用，流傳“細辛不過錢”這個樣的一種說法（95頁）。

②細辛基礎有效量：醫圣用細辛共16方。凡治外寒內飲、血虛寒凝致四肢厥逆時，重用細辛散寒化飲之功，用量為三兩，如小青龍湯。當歸四逆湯及其類方等8方。若本氣先虛，少陰陽根不固，兼夾外犯或內生之實邪，則細辛只用二兩，并與附子同用，如麻黃細辛附子湯治太少同病大黃附子湯治寒積便秘，同類方共5方。其余各方都是丸散，用量不等。由此看來，你說張仲景用的分量超過“一錢”多少倍？《傷寒論》細辛基礎有效量是三兩，我用這個量用了40年，沒有發生任何問題。有些特殊的病，我最高用到120克，也不會有什么問題。所以我們看病要遵循《內經》和《傷寒論》的方法，用藥要遵照《神農本草經》的原則，而不是后世這些烏七八糟的東西（107頁）。

③細辛致嘔佐蜂蜜：細辛唯一的缺陷是味道太大，特別是遼寧產的北細辛，我多次喝這個細辛，都惡心、嘔吐。有人主張用蜜炙一刻鐘，以減其辛烈之味，可行。 

1.2 主治

1.2.1 原書指證

傷寒、金匱有以下論述：

①“傷寒表不解,心下有水氣，干嘔、發熱而渴，或渴、或離、或噎、或小便不利少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”其脈必見緊、弦。

②“病溢飲者當發其汗，大青龍湯主之（病之重者），小青龍湯亦主之（病之輕者）。”

③“咳逆依息不得臥，此方主之。”

④“婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。”

⑤“治肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯主之。”以上五條，第一條為傷寒太陽篇小青龍湯證之提綱，以下四條為金匱治內傷雜病之變法。 

1.2.2 主證病機治法

我的理解，小青龍湯主證只是“咳喘”二字，病在肺臟，日久有肺入腎。其病機為“本氣先虛，外寒內飲。”治療大法為“發汗利水”，表里雙解。其病因病機分析如下：

①表里同病：小青龍湯證昭示：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發熱而咳，咳喘依息不得臥。傷寒書中，凡有表證兼里證者，則以“表不解”稱之，即外感內傷同時發病。其表證僅一發熱，一切的皆為水氣為患。水留胃中，故干嘔而噎；水寒射肺，故咳而喘。

②邪伏三陰：“心下”的部位，包括胸中、心、肺、胃。“水氣”即水飲，浸漬、阻滯、纏繞于諸臟器之竅道間，而成喘。由于人體本氣已虛，外邪屢屢入侵，寒邪由表入里，由淺入深，正氣愈虛，邪陷愈深，層層藏匿于三陰之里，成為小青龍湯之疑難大證。

③諸證當先解表：太陽經是病的來路，亦是病的出路。胸中為太陽經出入之路，又為肺經安居之所，肺為水之上源，皮毛為肺之外竅，又是太陽經之循引通道。諸癥當先解表，開太陽，宣肺敲，汗出則外寒由里出表，小便自利，水飲自消，所以用小青龍湯之麻黃桂枝解表。

④扶正托透：由于寒飲藏匿于臟腑，就是《傷寒論》太陽少陰同病，應該采取固本氣，開表閉，透伏邪。因為寒邪深入少陰，所以要用小青龍湯加味，附子細辛扶正托透（47頁）。

 2 小青龍虛化湯

2.1 小青龍湯變通思路現代人全屬未病本氣先虛，甚則未病本氣先潰，因此，我用小青龍湯有以下變通。

2.1.1 附子加制附子45克，以四逆湯法駕馭小青龍湯法，重癥加山萸肉90克，則麻黃細辛可放手去解表利水，而無辛散過度之虞；

2.1.2 人參加生曬參30克，成為四逆加人參湯，滋陰和陽，益氣生津，以制干姜之燥。重則改投高麗參粉9-15克，緩緩提升下陷之氣以定喘；

2.1.3 茯苓加茯苓45克，成為小半夏加茯苓湯，另辟蹊徑，淡滲利濕，使浸漬心胸脾胃間之水飲從小便去，協助麻黃細辛開玄府，上下分消；

2.1.4 紫菀冬花白果為使本方成為治喘神劑，從射干麻黃湯中選入紫菀、冬花“對藥”，以治“咳而上氣，喉間水雞聲”；從近代滬上名家經驗中選入定喘要藥殼白果一味，白果與麻黃同用，一散一收，治痰喘極效；

2.1.5 竹瀝凡見喉間鳴漉漉者，加竹瀝60ml（三次服）以稀釋滌除痰涎；

2.1.6 杏仁痰喘實證，胸高息涌，窒悶欲死，加杏仁半升（55克），葶藶子半升（62克），大棗30枚，病退即去。

2.1.7 麝香肺心病合并呼吸衰竭、腦危象者，加麝香0.3-0.5g（首次頓沖，附子加至100g，山萸肉120g，龍牡、磁石各30g）；

2.1.8 石膏烏梅寒邪郁久，入里化熱，體溫39°C以上者，加生石膏250g，烏梅36g，熱退即止后服，不必盡劑；

2.1.9 白芥子利氣豁痰，搜剔內外，去皮里膜外之痰多用。

2.1.10 蟬衣方中麻黃有致暝眩物質，令人一陣昏眩面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之蟬衣，可免此弊。

2.2 小青龍虛化湯組成用法

組成：麻黃（另煎）10-45g，制附片45-200g，遼細辛（蜜炙）45g，生曬參（另燉）15-30g，生半夏45-65g，干姜30-45g，五味子30-38g，炙紫苑、炙冬花各15-45g，殼白果（打）20g，炙甘草30-60g，桂枝、赤芍各45g，生姜65g。

用法：本方煮服法：

①麻黃另煎:麻黃另煎去上沫，取汁150ml；諸藥加水2000ml，文火煮取450ml，對入麻黃、參汁，分3次服，每次200ml，每次間隔3小時。

②中病即止：服首劑第一次后密切觀察，若得全身暢汗，則剩余二次棄去不用。若僅得微汗，3小時以后再給藥一次。若仍無汗，則縮短間隔時間給藥，或汗雖不暢而小便通利，亦為中病。則第二劑之后麻黃減為5g（讓它發揮通氣的作用），再服兩劑則安。

③滋胃助汗：特殊體質，表閉過甚者，在服湯藥同時，可飲熱稀飯，或加五虎湯（黑小豆、紅糖、生姜、大棗、蔥白），以滋胃助汗。

④老幼酌減：老幼婦弱使用本方，可將安全比例制小其劑。最小劑量為1/5量，湯成，分10次稍稍與之。10歲以上兒童則服1/2量。18歲以上用成人量。老弱酌情參照。

 3 小青龍虛化湯臨證應用

小青龍虛化湯證就是外感內傷同時發病，主要表現為咳、喘、腫，病位在“心下”——心胸肺胃間，邪伏三陰（肺、脾、腎）。西醫之肺心兩衰，即中醫之少陰證。只要符合其主證病機，不論西醫的何種病，皆可通治治。故本方可治現代醫學之支氣管炎、肺炎、哮喘、肺氣腫、肺心病、肺間質纖維化、肺癌等一系列呼吸系統疾病；急性結核性滲出性胸膜炎、胸部積液、心包炎、心包積液、冠心病等心、胸諸疾。其常見重危急癥制法如下： 

3.1 甲流

李可認為，甲流從癥候分析，屬“寒疫”。發熱、咳嗽、全身肌肉酸痛等上呼吸道感染，重則并發肺炎，大多死于呼吸衰竭和心衰。屬屬小青龍湯證，邪之所湊，其氣必虛，病在足太陽、手太陰、足少陰。

主方：預防甲流，扶正辟疫湯。炙甘草20g，干姜10g，制附片10g，生黃芪100g，蒼術10g，佩蘭葉10g，藿香10g，生曬參（搗碎入煎）15g，烏梅20g，冰糖（化入）15g，生姜10片，大棗12枚；治療甲流，小青龍虛化湯。即小青龍加制附子、人參、紫苑、冬花、白果。

加減：小青龍虛化湯，發熱38℃以上時，加生石膏250克，杏仁25克；呼吸困難，加麝香；迅速惡化，大劑破格救心湯。

用法：扶正辟疫湯，加水1500ml，文火煮取300ml，第二天復煎，可供三口之家日服用，每人每次熱服50ml，日服2次。大流行期服7天，停3天。服至明年立春，若明年春寒，多服半月。小青龍虛化湯：麻黃另煎去上沫，取汁150ml；諸藥加水2000ml，文火煮取450ml，對入麻黃、參汁，分3次服，每次200ml，每次間隔3小時。則第二劑之后麻黃減為5g，再服兩劑則安。

李可之弟子，治療了11例確診甲流的轉入病人，其中7例是服用過達菲的，而4例是沒有服用過。所以頭7例病人，使用中西結合治療，后4例病人，根據李可之小青龍虛化湯辯證論治。4天后11例病人都恢復正常（東莞中醫防治甲流，中國中醫藥報，2009,11.6）。 

3.2 小兒暴喘

小青龍虛化湯用于小兒暴喘，最小劑量為1/5量。10歲以上兒童則服1/2量。18歲以上用成人量。老弱者酌情參照。

食肉暴喘王某，男，2歲。1976年冬，夜半，突然暴喘痰壅，無汗喉間痰鳴如拽鋸，面如蒙塵，唇青肢厥。詢知下午給喂肥肉兩塊，證屬寒喘夾食，予小青龍虛化湯加味：麻黃、桂枝、赤芍、炙甘草、遼細辛、干姜各9g，五味子8g，生半夏13g，制附片9g，紅參9g（搗末同煮），竹瀝膏10ml（對入），炙紫苑、炙冬花各9g，殼白果（打）10g,茯苓、焦山楂、炒萊菔子各9g，生姜10片，白芥子炒研10g。加水1000ml，文火煮取100ml，小量多次，日盡一劑。病家連夜抓藥煮服，從開始服藥至次晨8時，四小時許，1劑未盡，諸癥悉除。追訪至1996年，已20年未犯。

心源暴喘張某，男，12歲。先天性心臟病二尖瓣缺損12歲男孩，逢寒即發暴喘，唇舌指甲青紫，喘息抬肩，不能平臥。常備此方加麝香如米粒大，病發服之，二、三日即平復如初。后以培元固本散一料，加生黃芪600克，制附片100克，干姜90克，炙甘草60克。日服3次，每次3克，不裝膠囊，三月后不再發。

3.3 小兒急性肺炎

本病以發熱汗出而喘為主證，可分正局、變局兩種。正局用麻杏石甘湯，變局用變通小青龍湯。

 3.3.1 正局

3.3.1.1 正局病機制法

我的經驗

①指小兒素體健壯，抗病力強。受邪則從熱化，病機是“表寒未罷，里（肺）熱已熾”。表邪來路是太陽，已用麻黃湯發汗，但寒去不徹，阻遏于肺，浸漬肺竅，故汗出而喘不止。雖有汗，不是大汗，雖里熱，非大熱，若大汗、大熱則已是陽明白虎證，看出有內傳陽明之勢。

②治療大法：麻黃湯去桂枝之辛溫，重加石膏之辛寒為君，變辛溫解表為辛涼清解、表里雙解之法，使外邪仍從表出，阻斷內傳陽明之變。

③傷寒統溫病：麻黃湯一味藥的改變，開創了辛涼解表，甘寒清熱之新路，成為后世溫病派思路之祖源。傷寒方可以統治溫病，如清代柯韻伯以辛涼輕解法治春溫；50年代中期，蒲輔周以變通白虎湯治乙型腦炎大流行（暑溫）。

 3.3.1.2 麻杏石甘湯

組成：麻黃四兩（60克），杏仁五十個（20克），炙甘草二兩（30克），生石膏半斤（125克）。

用法：如何掌握應用？且看原方煮服法：上四味，以水七升（1400ml），先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升（400ml），去渣，溫服一升（200ml）。

注意：本方得湯汁共二升，只言溫服一升，所剩一升怎么辦？未曾交待。這是一個懸念。我的體會：

①半劑中病：醫圣治急性肺炎用麻杏石甘湯，只需半劑，即熱退喘定，所剩一升，棄去不用。

②藥過病所：若惜藥而盡服之，則藥過病所，輕則傷及太陰，食少便溏之壞病，重則誤及少陰，神倦困頓，已是但欲寐之漸變。

③藥輕內傳：反之用量太輕，不能達到基礎有效量，則不能頓殺病勢，難以阻斷有效量，則不能頓殺病勢，難以阻斷內傳陽明之變，熱勢愈盛，耗傷津液。

④壞病理中：若出現誤治壞病，則以理中、四逆輩先救藥誤，以復元氣。

⑤少陰破格：一旦出現少陰證，則已到了生死關頭，速投大劑破格救心湯。

⑥嬰兒酌減：嬰兒最小劑量為1/5量，湯成取藥汁50ml，分10次稍稍與之；若熱退，喘定，入睡，則醒后再喂5ml，3小時后再喂一次；若在次日午前尚未全好，則可再給藥兩次，每次5ml，間隔3小時，所剩藥汁棄去不用。10歲以上兒童則服1/2量。18歲以上用成人量。老弱者酌情參照。

急性肺炎合并急驚風王某，男，4個月。因急性肺炎高熱抽風入院，體溫39.7℃，牙關緊閉，角弓反張，兩目上翻，痰壅鼻扇，頻頻抽搐，約5-6分鐘一次。唇指青紫，四肢厥冷，體若燔碳，紫紋直透命關。證屬風熱犯肺，痰熱內結，熱極動風，邪陷心包。急以三棱針刺點十宣、雙耳尖、百會、大椎出血。患兒大哭出聲，全身汗出，四肢回溫。以毫針飛針點刺涌泉、合谷、人中，雀啄術刺素髎約一分鐘，患兒蘇醒，抽搐亦止。令先服羚麝止痙散1克，加麝香0.3克。為疏清熱熄風，宣肺滌痰，開竅止痙之劑：石膏30g，麻黃、杏仁、甘草、丹皮、紫草、天竺黃各10g，蘆根30g，蚤休15g，竹瀝20ml，葶藶子10g，大棗10枚。煎汁60ml，服至35ml，散劑3次而愈。所剩藥汁棄之不用，給散劑2次量，以防余熱復熾（72頁）。

李按本案因急性肺炎，故以麻杏石甘湯為主。其中石膏、丹皮、紫草，三藥合用可代犀角，退高燒奇效。蚤休為清熱解毒，熄風定驚要藥，可治一切毒蛇、毒蟲咬傷，解毒力最強，可清除入血之病毒而護心醒腦，又獨有止痙功效，故為方中主藥。羚麝止痙散（羚羊角3g，麝香1克，蝎尾12只，蜈蚣2條為末，分三次服），為余急救小兒高熱驚風開竅醒腦常備藥。輕癥單服見效，不必配服湯劑。此患兒有窒息之險，故另加麝香0.3克立解其危。

 3.3.2 變局

變局病機制法 我的經驗：

①病因病機：肺炎小兒，素有痰喘宿疾，正氣先虛，暴感寒邪，無汗或有汗而發熱、劇烈咳嗽，鼻翼煽動，喉間痰聲如拽鋸，脈浮緊或滑數，煩躁悶亂，渴而索水，射中根黃燥者（內熱的據），知有新感引動伏飲，內熱已著。

②小青龍虛化湯加石膏：速投小青龍虛化湯1/2量，加生石膏125克，依上法煮湯，小量多次給藥，得汗則煩躁立退，咳喘立解，脈靜身安，安然入睡。次日用1/5量，去石膏，再服兩劑即安。

③四逆加人參湯護駕：小兒臟腑嬌嫩，寒熱虛實，瞬息萬變。常見肺中燥熱未罷，太陰虛寒已起，若單用麻杏石甘湯，則病愈之后，食少便溏羸弱之患，難以復原。吾今以四逆加人參山萸肉湯駕馭小青龍加石膏湯，太陰、少陰已得雙重保護，雖重用生石膏清肺熱、中病則止，絕無后患。

 小兒大葉性肺炎垂危

郭詠，女，6歲，1989年冬患急性大葉性肺炎，住院10日，已高熱抽搐1小時后昏迷6日，并發呼吸衰竭、心衰12小時，夜半邀余會診。詢知曾用進口青霉素、大劑量激素、清開靈、安宮牛黃丸無效。現體溫突降至３６度以下，二便失禁，氣息微弱，喉中痰聲漉漉，（已予吸痰無效）面如蒙塵，唇、指、舌皆青紫，手冷過肘，足冷過膝，六脈散亂如雀啄、屋漏（心臟停跳前奏），已２４小時吸氧５日。此屬高熱傷陰，陰竭，陽無所附，氣脫于下，陰陽離決之險已迫在眉睫。院長介紹，已請省內兒科專家會診，專家認為“小兒大葉性肺炎，出現呼衰、心衰、腦危象其中之一，已是死癥，三者并發，神仙也救不了，無能為力。”我看小兒大汗淋漓，出氣多，入氣少，面如死灰，生死在頃刻間。遂不再多言，急疏破格平劑：炙草90g，干姜75g，制附子45g，生山萸肉120g，三石各30g，高麗參30g，麝香1g。令藥房取藥，武火急煮，邊煮邊灌，每次鼻飼5毫升，麝香0.2克，至凌晨8時，5小時內共服藥4次，院長來告，服第二次后汗止，體溫回升至37度，手腳已溫，心跳偶見間歇，呼吸平順，服第四次后已能睜眼，吐痰，已給牛奶一小杯，已不在吸氧，去掉鼻飼管。當日，每小時給藥10毫升，8小時內又服7次。下午4時再診，小兒已能講話，喝牛奶3次，泡食饅頭片5片，脈仍遲弱，50次/分，已無雀啄。面色少顯蒼白，兩目有神，唯喉間痰鳴如拽鋸不退。詢之，知有痰喘宿疾。遂予變通小青龍湯3劑，取1/2量，麻黃減為5克，加生山萸肉90克固脫。一場大病，九死一生，臟氣大傷，令服培元固本散半年。今年6月，遇于一友人家，此女已19歲，大病之后，調護得宜，頗健壯，已參加工作。

其痰喘宿疾，自暴病中服破格救心湯1/3劑，變通小青龍湯3劑后，竟得根治。

此案有兩點值得記取：

①必死之侯，一心赴救：此病在預后判斷上，中西醫基本一致。從中醫古籍（內經、難經、四診抉微）記載看，凡見五臟絕證，七怪脈絕脈者，為必死之候，可以預知死于某日某一個時辰。我的態度是，明知不可為而為之，只要一息尚存，心跳未停者，即當一心赴救，不計毀譽，盡到一個醫生救死扶傷的職責。我從醫 54年，救治這樣的病人約五千之數。不要被外國人的結論、古人的定論所拘，盡信書則不如無書。自己做過，方知端的。

②師法仲景，身體力行：我學醫圣張仲景的遺作，不過是一星半點，只是努力按他的教誨，身體力行而已。我和一些青年朋友講過，要當一個鐵桿中醫沒有董存瑞舍身炸碉堡的大無畏精神是不行的。你把自己的名譽、低位看得比病人的性命還重要，那你還是明哲保身為妙，就不要干中醫了（44頁）！ 

3.4 急性結核性胸膜炎

急性結核性胸膜炎初、中、末三期治法如下： 

3.4.1 發熱咳喘小青龍

初病出現類感冒癥狀，發熱惡寒，咳喘，胸悶，脈浮緊者，即投變通小青龍湯一劑，熱退喘定，麻黃改為5克，再服二劑。 

3.4.2 胸痛積液瓜蔞薤

失治或誤治，胸腔積液，劇咳不止，胸悶刺痛，發熱口渴，脈細數，舌邊尖瘀紫者，速投：瓜蔞45g，薤白30g，白酒100ml，桂枝、赤芍各45g，炙草30g，丹參45g，“檀、降、木香、砂仁各10g”（后7分），生半夏、生苡米、蘆根、茯苓各45g，桃杏仁泥各30g，冬瓜仁60g、生姜45g、大棗12枚。上方三劑，3小時1次，日2劑，夜1劑，集中全力，化去胸肺間之痰、水、瘀濁，24小時即可脫困。本方亦可治心包炎之心包積液。

 3.4.3 熱化寒化參四逆

熱化傷陰者，加西洋參30克；寒化、虛化，脈微細，但欲寐，元陽被一團陰霾所困者，加炮附子45g，干姜45g，紅參30g（另），靈脂30g，破陰通陽。

急性結核胸膜炎張某，男，24歲。1979年秋換結核性滲出性胸膜炎，五短身材，痰濕體型，肥胖而面色灰滯。自幼患氣管炎，畏寒有汗，喉間有痰鳴音，咳喘劇而胸悶痛，舌白膩不渴，脈弦遲58次/分，次屬元陽久虛，外寒內飲，陰邪竊居陽位，先予小青龍虛化湯加杏仁、厚樸。上藥服2劑，外證悉除，咳喘愈，痰鳴消失。繼予下方5劑；瓜蔞30g，薤白、桂枝各15g，白酒100ml，桃杏仁各12g，生半夏20g，丹參30g，檀降香、木香各10g，砂仁5g，生苡仁45g，冬瓜仁60g（打），澤瀉15g，肉桂45g，茯苓30g，炙甘草10g，鮮生姜10片，大棗10枚。上方服后，胸透，積液吸收而愈（47頁）。

 3.5 肺間質纖維化  肺間質纖維化初、中、末三期治法如下：

3.5.1 小青龍虛化湯貫徹始終

本病屬沉寒痼冷，寒邪由表入里，由淺入深，深陷入臟，冰伏難出。治法上，雖數十年之久，仍當引邪由里出表。故以本方扶正托透法貫徹始終。

 3.5.2 附理小劑先救胃氣

本病到中醫接手診治時，已屬誤治壞病，晚期之晚期。多數并發肺心病、冠心病、頑固性心衰，漸進性呼吸衰竭。由于人體本氣已虛到極點，救治大法只能是“但扶其正，保命第一”。

炙草24g，干姜12g，炮附片12，高麗參15g（另），白術12g，砂仁米10g，紫油桂10g，炒麥芽60g，藿香10g，佩蘭10g。加水1000毫升，文火煮取150毫升，對入參汁，日分4次服。

由于此屬病人胃氣傷殘過甚，非但不能運化飲食，亦不能運載藥力，故以小劑緩圖，補火以生土，芳化溫中以醒脾。切記：用理中法不可用青、陳皮、厚樸、枳實等破氣之品。因太陰病之脹滿，乃寒濕阻滯，中氣旋轉升降無力所致。桂附壯釜底之火，參芪補中氣之虛，砂仁藿佩芳香化濕醒脾，方克有濟。妄用開破，反使中氣下陷，拔動陽根，是促其死矣！

3.5.3 附理大劑過生死關

上方用藥一周，胃氣來復，食納漸增。此時可制大其劑，調治月余，食納大增，胃氣來復，其方如下：炙草90g，干姜90g，炮附片45g，高麗參30g（另），白術90g，砂仁米30g，紫油桂10g，炒麥芽60g，藿香10g，佩蘭10g。

 3.5.4 三衰暴發救陽為急

本病在三衰暴發，生死頃刻之際，救陽為急，大劑破格加麝香1克，24小時連服3劑。

 3.5.5 培元固本修復臟器

培元固本散以血肉有情之品有峻補先天腎氣，重建人體免疫力之功，故當常服。其方如下：大三七100g，黃毛茸尖50g，高麗參100g，靈脂30g，血琥珀30g，血河車一具，川貝尖30g，上沉香30g，土元30g，生水蛭30g，藏紅花30g，全蟲30g，蜈蚣100條，蛤蚧10對，冬蟲夏草30g，“炮甲珠60g，麝香2g”（分作20包，早晚各1包）。

 肺間質纖維化

張某，女，44歲。20年前，產后暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，凡節令交替或氣候驟變必犯，逐成痼疾。近因感冒纏綿不斷，終至喘不能步而住院。經省二院診為“特發性肺間質纖維化合并肺心病”，用大劑激素療法、吸氧無效。心衰、呼吸衰竭日見嚴重，病危出院。診見羸弱脫形，面色青慘，氣息奄奄。唇指青紫，桿狀指，下肢凹陷性水腫。喉間痰鳴漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥逆，脈急而促，133次/分（頻發房性室早搏）。舌胖，苔灰膩，兩側瘀斑成條。唯食納好，胃氣尚存，雖亡陽厥脫諸癥畢見，尚有可挽之機。李可遂以大劑破格救心湯救陽固脫為先，參蛤散納氣歸腎，麝香辟穢，化濁痰，開上竅，以救呼吸衰竭，加開水急煎，晝夜連服3劑。二診：服首劑的2/3，痙咳暴喘得罷，上肢回溫，基本脫險。服完2劑，安睡2小時。醒后痰鳴聲一度小時，暴喑20余日，第一次發出聲音。一晝夜用附子600g，指頭掌雖溫而下肢冰冷如昔。近半年來。剩下不離棉衣，自覺如入冰窖，背部似冷水澆灌。此次重病月余，始終惡寒無汗，全身如繩索捆綁。胸痛徹背，憋悶如窒。病雖20年，而小青龍之主證不變。營衛閉塞，寒邪冰伏，少陰亡陽與太陽表實同見，成為本病一大死結。遂擬一方，師法麻黃附子細辛湯意，助元陽、開表閉：麻黃30g（另煎150ml），細辛20g，附子200g，干姜25g，炙甘草60g，山萸肉120g，生半夏、茯苓、生姜45g，蔥白3寸，高麗參20g，蛤蚧1對，麝香0.5g（研粉分吞）。服藥選午前陽旺之時，以助正氣。每次對入麻黃汁50ml，得汗后止服。三診：上午于9時服一次，至10時30分，仍無汗意。令縮短給藥時間，加服一次，并以生姜末、紅糖、胡椒粉煮湯1碗，熱服以助藥力。午時頭部見汗，少頃頸項胸背皆得潤汗，令去麻黃汁繼服藥液。四診：藥后表閉一開，真陽敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解。上肢厥冷已退，喉間痰鳴消失，唇指色賺淡紅，喘定，痙咳偶見一二次，小便增多，踝腫亦退。脈象緩和，80次/分，頑固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。二日來吐痰甚多，胸中憋悶感亦大為松寬。可見汗法得宜，有助于人體正氣來復，使盤踞肺絡之濕痰死血，漸有外透之機。逐擬四逆湯合瓜蔞薤白、丹參飲調治，培元固本善后（28頁）。

按本案病已20年，而小青龍湯證之主證不變。李可重用麻黃，1劑則表閉即開，真陽敷布，病由此使步入坦途。所以李可反復告誡我們：“諸癥當先解表”，似乎是老生常談，平淡之極。然而正因為它平淡，往往被醫者忽略，凡兼挾外邪諸證，皆當以解表為先，開門逐盜，拒敵于國門之外，最是上策（198頁）。

3.6 肺癌

肺癌治法如下：肺部腫瘤可用四逆和小青龍湯，四逆和陽和湯，四逆合千金葦莖湯。咳血，加仙鶴草、三七粉；胸腔積液，可加葶藶大棗瀉肺湯；胸痛，加蜈蚣、全蝎；間用理中、補中益氣，培土生金。

肺癌晚期  孫某 男 56歲  天津地毯廠職工。08年4月3日初診，糖尿病胰島素依賴9年，雙肺癌3年另7個月，乙肝癌變18個月，介入后，不思食，周身疲軟，喘不能步，喉間痰聲漉漉，入夜咳逆依息不得臥，無汗，全身緊束如繩索捆綁，脈沉緊弦，舌淡紫白膩。由津來靈，路途風寒外襲，太陽少陰同病，先予變通小青龍湯1劑，藥后周身潤汗，喘減，夜可平臥。繼服小劑桂附理中湯10日，幸得胃氣來復，諸癥均減。遂令服變通小青龍湯，麻黃減為5克，炮附片由45克漸加至200克，每服3~5劑，或瀉下惡臭便，或胸背發出紅疹，伏邪漸次外透，守此一方，每旬服7劑，靜養3日，經11診，至09年7月，服藥18個月，服加味培元固本散3料。外觀已無病容，津—靈往返 8次，無須家人照料。

4 李可研究經方的思路

李可《小青龍湯治重危急癥舉要》講稿，萬言之作，一氣呵成，采取自問自答的形式，探討了小青龍湯的諸多問題，堪稱“青龍百問”，是研究經方的典范。我們要關注他關于這些問題的新見解，還要進一步學習他研究經方的思路。

4.1 經方的基本教材

學習經方，要在《傷寒雜病論》原文基礎上，選好參考教材。李可自述：那個時候對我影響最大的是左季云老人。我在基層第一線從事中醫工作，青年時代，通過讀左季云《傷寒論類方匯參》，學到了許多東西。他在這本書里是用方類證的方法研究《傷寒論》，這在古代研究《傷寒論》的學派里邊也是很大的一派。他這種方法很簡單，把性質相同，但是又有許多細微差別的方子歸納在一起，然后再辨別具體方子應該怎么用。比如說，發熱惡寒，脈浮緊，這不是“太陽”病嗎？“太陽”病的這個證，就是“麻黃湯”的適應證，只要你記住“麻黃湯”的這個主證，你就可以用“麻黃湯”這個方子。他那個著作里頭啊，關于“四逆湯”的論述非常好，能治24種病，深受啟發，所以我當時就接受了他的一些重要觀點。30年后才知道，左是引用清末火神派始祖鄭欽安的觀點（66頁）。關于小青龍湯病因病機治法的論述，他直接引用了《傷寒論類方匯參》“風寒夾水氣，浸漬胸中及肺胃間，發熱干嘔而咳，為發汗利水之溫方”的觀點，還有“芍藥”為赤芍的論證，均出于此。從中可以看出，李可52年來一直把它作為研究經方的基本教材來讀。教材選對了，才不致于走彎路，這不失為簡便而有卓有成效之舉。

4.2 經方的返樸歸真

后世研究經方，走偏、務虛的偏多，大都違背了醫圣的原意。李可返樸歸真研經方，就是從最基本、有形之處做起。如小青龍湯原方劑量麻黃45克、細辛45克、生半夏65克、五味子38克等，都是很嚇人的，它卻還了經方的廬山面目；煎服法中先煮麻黃減二升，去上沫；沖洗法中生半夏湯洗等。筆者稱之為返樸歸真“三務實”。

4.3 經方的基礎有效量

李可在經方返樸歸真的基礎上，進一步提出經方基礎有效量概念，這警世人們：經方治大癥解救危亡，低于此量則無效，或緩不濟急，貽誤病機。如經他挖掘的小青龍湯原方劑量前所未聞，而用此劑量治各種暴喘、肺心兩衰、肺間質纖維化等，更是古今少有。

4.4 經方的破疑解惑

李可認為，讀古人書，最忌死于句下。人人皆同，唯我獨疑。書上寫過，不如自己用過更踏實。只有親手做過，方可發現真理。讀傷寒尤當如此（6頁）。他是這么說的，也是這么做的。僅以小青龍湯中麻黃為例，他提出疑問數端：

①麻黃為什么要先煮去沫？

②現代人煮麻黃為什么見不到沫？

③麻黃為什么另煎？其服法又是什么？

④有人服了麻黃雖無汗卻小便多，還須強發汗嗎？

⑤有些服麻黃45克仍然不出汗怎么辦？

⑥麻黃的最大量是多少？

⑦麻黃的副作用是什么？

⑧怎么防止麻黃暝眩反應？

⑨小青龍湯在“五或癥”加減中，為什么4次去麻黃？

⑩小青龍虛化湯為什么克放手讓麻黃解表利水？細辛、生半夏亦然。

4.5 經方的改良

所謂“改良”，是在原方療效不變的前提下，對其藥物的毒性、副作用所采取的有效措施。如小青龍湯中麻黃另煎去沫或蟬衣反佐，可免暝眩效應；生半夏不洗而加等量生姜，可免刺喉之弊；細辛蜜炙，克免嘔惡之副作用。

4.6 經方的變通

所謂“變通”，即經方的加減。張仲景在小青龍湯“五或癥”的加減中，其中有4次是減去麻黃，說明其麻黃禁忌證比較多，李可之小青龍虛化湯加味條文最多，相對麻黃禁忌證就比較少。如加附子一四逆湯法駕馭小青龍湯；加人參，成為四逆加人參湯，則麻黃細辛可放手去解表利水；加茯苓成為小半夏加茯苓湯，另辟蹊徑，淡滲利濕；加紫苑冬花，，融入射干麻黃湯法，治咳而上氣，喉間痰鳴等近10條。其中小青龍虛化湯減味法則有：

①減桂枝芍藥：因李可常用麻附細通治外感，干姜、半夏、細辛、五味子化飲止咳，故用小青龍虛化湯市場漸桂枝芍藥。如一例太少同病，小青龍湯虛化，其處方：麻黃另煎30g，制附片100g，細辛45g，高麗參研沖12g，生半夏45g，干姜30g，五味子30g，炙甘草120g，生姜75g，腎四味各30g，蔥白4寸；

②減麻黃：汗出表解或體虛欲脫，以破格救心湯和姜夏細味：制附片200g，干姜100g，炙甘草120g，高麗參（另）30g，山萸肉120g，生半夏45g，茯苓45g，五味子30g，細辛45g，麝香1g，節菖蒲30g，龍牡、磁石各30g，油桂后下10g，生姜45g，姜汁（對入）10ml。

4.7 經方的突破

李可關于經方的突破，主要表現在三方面：

①劑量突破：經方麻黃最大量六兩（90克），方如大青龍湯。李可麻黃有時用到120克，特殊病人才出汗（123頁）。如一例玄府閉塞之處方：麻黃120克，生姜30克，大棗30枚，蔥白1尺，黑大豆30克，核桃6枚。

②容量突破：所謂“容量”，指復方多法而言。李可研制小青龍虛化湯，融四逆、麻附細、射干麻黃湯于一體。他還常把小青龍虛化湯與破格救心湯、烏頭湯、附桂理中湯、陽和湯合用。如一例太少通病，邪伏三陰之重癥，非附子、川烏同用，不能破冰解疑，予小青龍虛化湯合烏頭湯：麻黃10g，制附片450g，干姜90g，生半夏45g，細辛45g，五味子30g，炙紫苑15g，炙冬花15g，白果（打）20g，炙甘草90g，北芪250g，川烏30g，黑小豆30g，防風30g，高麗參粉15g，蜂蜜150ml，生姜45g，大棗20枚。

③毒量突破：所謂“毒量”，指經方的毒藥劑量。如治食道癌之梗阻，生半夏用至130克；治腫瘤、運動神經元疾病，細辛用到120克；小青龍虛化湯之附子用大劑，更為人們所熟知的。

4.8 經方是破解世界性醫學難題的一把金鑰匙

李可說，現在醫學對喘證也是束手無策，而小青龍湯是治喘神劑，是治世界性新增疾病譜中疑難絕癥肺間質纖維化，破解世界醫學難題中心之、肺、腎危重急癥的法寶之一。如小兒大葉性肺炎垂危、肺間質纖維化案便是明證（25頁）。

李可囑咐我們，傷寒全書，每一法、每一方的字里行間，都寓有深意，不可等閑視之，這也是辨證的精髓。特別是駕馭毒藥以舊人性命，是醫圣的重要貢獻之一。重重險關，老一輩已一一闖過。青年一代要勇于實踐，以傳承醫圣薪火為己任，在理法方藥四大環節上，恢復仲景法度，努力發掘經典的無盡寶藏，勇敢地肩負起中醫復興的歷史使命！至囑！至囑！

（凡標明出處者，選自《李可老中醫急危重癥疑難病經驗專輯》、《人體陽氣與疾病》、《扶陽論壇》；而未標明出處者，均選自《小青龍湯急危重癥舉要》；此文第四節“李可研究經方的思路”由孫其新執筆。）