《自身免疫性肝病相關自身抗體檢測的臨床應用專家共識》解讀

自身免疫性肝病（autoimmune liver disease，AiLD）是由異常免疫反應攻擊自身肝臟引起，以肝臟組織損害和功能異常為主要表現的一類自身免疫性疾病。主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原發性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）、原發性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）以及任何兩種自身免疫性肝病同時存在或任一種自身免疫性肝病重疊其它疾病的重疊綜合征（Overlap Syndrome）。其中，PBC 的發病率和患病率均較高。AiLD 與病毒感染、酒精、藥物等所致的傳統肝病不同，其特點是血清中存在一種或多種自身抗體。這些自身抗體對AiLD的診斷、分型和鑒別診斷等均具有非常重要的作用。目前AiLD呈全球分布，發病率逐年升高，且起病隱匿，臨床表現復雜多樣，慢性進展可出現肝硬化、肝衰竭甚至肝癌等，危害性極大。因此，早診早治對AiLD患者意義重大。本文主要就解讀新版“自身免疫性肝病相關自身抗體檢測的臨床應用專家共識”對AiLD診治方面的研究進展做一簡要概述。

目前，AiLD相關自身抗體已成為臨床實驗室常規的自身抗體檢測項目之一。但由于AiLD相關自身抗體涉及抗體數量較多，且各種自身抗體檢測方法不同，從而導致其檢測的臨床應用難以標準化和規范化。中國醫師協會風濕免疫科醫師分會自身抗體檢測專業委員會在2020年組織相關臨床和實驗室專家依據國內外相關文獻，并結合國內實際情況及AiLD相關自身抗體檢測的臨床應用經驗，起草共識草案，隨后對草案進行討論匯總形成共識初稿，經召開專家討論會逐條審議討論，達成一致意見后形成本共識^[1]，旨在提高我國臨床醫務工作者對AiLD相關自身抗體的臨床檢測應用范圍、臨床意義等方面的認識水平，為臨床提供規范可靠的AiLD相關自身抗體檢測結果報告。

AiLD相關自身抗體包括AIH相關自身抗體、PBC 相關自身抗體及PSC 相關自身抗體。AIH 相關自身抗體主要包括抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（ASMA）、抗肝腎微粒體?1（LKM?1）抗體、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）抗體、抗肝細胞溶質抗原?1（LC?1）抗體等。PBC 相關自身抗體主要包括抗線粒體抗體（AMA）、PBC特異性ANA，ANA特異性自身抗體主要為抗可溶性酸性磷酸化核蛋白100（sp100）抗體或抗跨膜糖蛋白210（gp210）抗體等。PSC相關自身抗體主要包括核周型抗中性粒細胞胞質抗體（pANCA）等。

AiLD相關自身抗體主要用于疾病的診斷與分類，亦有助于重疊綜合征的診斷。對肝功能異常、未明原因的肝膽疾病患者，建議檢測AiLD相關自身抗體。根據AIH的診斷標準，行ANA、ASMA、抗LKM?1抗體及抗SLA/LP抗體的檢測。依據自身抗體檢測結果，AIH 主要分為以ANA、ASMA 陽性為主，常見于成年人的AIH?1型；以抗LKM?1抗體、抗LC?1抗體為主，多見于兒童的AIH?2型。根據PBC 的診斷標準，需行AMA 檢測，其中AMA?M2亞型對PBC最具診斷價值。因此，臨床上對原因未明的膽汁淤積患者（通常堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶升高），建議常規檢測AMA、AMA?M2亞型及PBC特異性ANA。PSC是一種原因未明的以肝內外膽管炎癥和纖維化導致多灶性狹窄為特征的膽汁淤積性肝病。50%以上的PSC患者，特別是合并炎癥性腸病患者存在多種自身抗體，如ANA、pANCA和ASMA等，但自身抗體對PSC無診斷特異性，其診斷價值有限。AiLD相關自身抗體在AiLD分類、診斷中的臨床應用，見圖1。

此外，自身抗體還可在AiLD患者出現典型臨床癥狀前被檢測到，對相關疾病具有預測價值。如ASMA陽性結合肝臟生化指標［丙氨酸轉氨酶（ALT）］升高，對診斷AIH 具有一定的預測價值。ASMA 陽性且ALT升高者，經多年隨訪，部分可確診為AIH。因此建議，ASMA陽性、肝臟生化指標正常者，需定期隨訪肝臟生化指標。AMA作為PBC診斷的實驗室指標，亦可在生化指標無明顯異常的PBC患者無典型癥狀臨床前期檢測到。在PBC患者一級親屬中，母女、姐妹間AMA 的共同陽性率為10%~20%，遠高于普通人群。因此，在PBC患者的親屬中檢測AMA 等自身抗體，有利于疾病的早期發現。PBC診治的共識、指南亦明確，AMA陽性但不能明確診斷PBC者，需定期行膽汁淤積相關生化指標的隨訪。總之，檢測自身抗體可用于AiLD的預測，對肝臟生化指標正常且AiLD相關自身抗體（如ASMA、AMA等）陽性者，應定期隨訪，以及進行相關學會指南推薦的其他評估肝臟功能的新標志物檢測。以早期評價肝膽功能，或采取其他臨床干預措施。

間接免疫熒光法（IIF），是進行自身抗體初篩的重要手段, 是自身抗體檢測最經典的方法學。目前，以HEp-2細胞作為基質的間接免疫熒光法是抗核抗體篩查的推薦方法。IIF采用組織為基質保留了原基質抗原譜的完整性，一種生物基質可同時檢測多達100種自身抗體，檢測通量大效率高，特異性也好，陰性結果就可以一次性排除所有與之相關的抗體。此外，IIF也是探索未知自身抗體的經典方法，可檢測出目前靶抗原尚不明確的自身抗體或還沒辦法分離的靶抗原對應的自身抗體。因此，本專家共識也推薦采用以各種細胞、組織為實驗基質的IIF來檢測AiLD相關的多種自身抗體。AIH、PBC 診斷標準中的相關自身抗體，如ANA、ASMA、抗LKM?1抗體、抗LC?1抗體、AMA，采用IIF檢測以判讀陰性、陽性，陽性滴度值用于評分系統計算積分。ASMA、抗LKM?1 抗體、抗LC?1 抗體、AMA 等可采用嚙齒類動物（通常為大鼠）的肝臟、腎臟、胃組織為實驗基質。ANA、ANCA分別采用HEp?2細胞、乙醇和甲醛固定的人中性粒細胞為實驗基質。IIF檢測AiLD相關自身抗體的準確性與試劑、設備、實驗人員操作和結果判讀等因素有關。臨床實驗室進行上述自身抗體檢測時應有完善可靠的室內質控（包括陰性、陽性）和室間質評，確保實驗檢測結果的重復性與準確性。此外，IIF檢測AiLD相關自身抗體，結果報告應包括檢測方法、定性結果（陽性/陰性）、熒光模型、滴度及必要的臨床建議等。

以下是幾種AIH相關自身抗體熒光模型的鑒別要點（ 更多AiLD相關自身抗體熒光模型的鑒別要點可參考本共識）：

①ANA：在肝臟、腎臟、胃組織的實驗基質上均可見細胞核或細胞質的特征性熒光染色，如AIH患者ANA熒光模型可見細胞核均質型、細胞核粗顆粒斑點型、細胞核細顆粒斑點型等。PBC患者ANA熒光模型可見細胞質顆粒型、核點型、核膜型、著絲點型等。對IIF檢測ANA的熒光模型的正確判讀，應使用HEp?2 細胞作為實驗基質進行分類和命名。

②ASMA：在肝臟、腎臟、胃組織的動脈血管壁上呈現特征性的熒光染色。肝組織可見圍繞肝細胞的膽小管呈現“Y”字型熒光染色，血管肌層熒光染色；腎組織可見血管肌層（V）、腎小球系膜細胞（G）、腎小管細胞內原纖維（T）的熒光染色，三者不一定同時熒光染色陽性；胃組織可見肌層、黏膜肌層及黏膜層腺體間收縮纖維的熒光染色。另外，若采用培養的血管平滑肌細胞，微絲呈現典型的熒光染色。

③抗LKM?1抗體：肝組織可見肝細胞胞質細顆粒型至均質型的強熒光染色；腎組織僅在近端腎小管上皮細胞胞質熒光染色；胃組織缺乏特征性的熒光染色。

除了IIF檢測之外，基于純化、重組等抗原的各種免疫學方法，如線性免疫印跡法（LIA）、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）、化學發光法（CLIA）等，目前也可作為ANA 靶抗原特異性自身抗體（包括抗sp100抗體、抗gp210抗體）、抗LKM?1抗體、抗LC?1抗體、抗SLA/LP抗體、AMA亞型（AMA?M2亞型等）等的檢測方法。其中抗SLA/LP抗體由于IIF檢測無特征性的熒光染色，因此建議采用LIA、ELISA、CLIA等免疫學方法。但此類方法其僅針對靶抗原明確的自身抗體，具有一定的局限性。另外，不同試劑若采用不同來源的靶抗原，會產生不同的臨床診斷性能。因此，為了提高疾病的檢測率，減少漏診誤診，建議臨床醫師根據不同診療需求合理選擇所需要的檢測方法。

AiLD相關自身抗體不僅存在于AiLD患者中，亦可出現在AiLD無癥狀者的臨床前期，以及病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等）、藥物性肝損傷、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝癌及非肝臟疾病等患者中。因此，需要對其加以鑒別。

AiLD患者可存在相關自身抗體陰性，如10%~15%的AIH患者相關自身抗體陰性，5%~10% 的PBC 患者AMA 陰性。相關自身抗體陰性的原因有自身抗體滴度較低，自身抗體檢測試劑包被抗原、方法學的差異，存在診斷標準、分類標準以外的自身抗體等。

兒童AiLD相關自身抗體滴度可與疾病活動性、療效監測等存在一定的相關性。成人AiLD 患者，如AIH 在疾病急性期或初期，可存在相關自身抗體陰性，隨病情的進展可在3~6個月后出現。但成人AiLD患者自身抗體滴度不能作為疾病活動性、療效監測的實驗室指標。另外對重疊綜合征患者，隨病情的進展，會逐漸出現相關自身抗體。因此，對上述情況需行AiLD相關自身抗體的臨床隨訪檢測。

目前AiLD 發病機制尚不明確，其發病隱匿、臨床表現復雜多樣、常合并其他疾病（在病毒性肝病及其他非病毒性肝病患者血清中也常存在AiLD相關自身抗體），所有這些問題都增加了臨床診斷困難性，易造成漏診、誤診。因此，對于AiLD的早診早治，非常重要。目前，對于AiLD的檢測，國內外相關指南共識推薦^[1-3]，對肝功能異常、未明原因的肝膽疾病患者，建議檢測AiLD相關自身抗體，并建議多方法學聯合應用，即抗體篩查試驗IIF與特異性抗體確認實驗（ELISA、印跡法等）應同步進行。其次，為了便于疾病的確認和分型，建議多種AiLD相關自身抗體進行聯合檢測，即除了要檢測常規自身抗體之外，還建議增加AiLD相關的ANA特異性抗體，如，gp210，sp100等。這樣可以更好的提高命中率，減少漏診和誤診。