治感冒治出的急性腎衰竭

天津大學泰達醫院 李青

一位68歲老人，前幾天出現感冒、低燒，孩子就在附近藥店購買了阿奇霉素、撲熱息痛和藍芩口服液三種藥，買回來后老人只服用了一次便感覺不舒服，未再繼續用。第二天感覺尿少了，而且還出現臉腫、腿腫，到第三天，水腫更嚴重了，基本沒有尿，感覺憋的難受，就是尿不出來。

家人把她送到就近的醫院，查尿蛋白+，血肌酐升高302μmol/L，代謝性酸中毒，考慮是腎衰，治療2天水腫不減輕反而越來越嚴重而轉來我院。

入院后檢查，她的血肌酐升到了600μmol/L，已經到了尿毒癥期，而且合并有嚴重的酸中毒，高血鉀。一天的尿量只有200ml，已經接近無尿了。

尿無法排出體外，水就從血管中“跑到”了組織間隙，所以出現嚴重的水腫、胸水、腹水和心衰。老人不能平躺，一躺下就喘不上氣。即使半臥位，她也呼吸急促，總說喘不上氣，胸部憋漲，腹部也憋漲，惡心、難受，總之，各種不舒服。

我們給她做了相關檢查，發現膀胱里并沒有尿液，也就是說，她沒有尿不是尿路梗阻尿不出來，而是她的腎臟根本分泌不了尿液。

她的尿路沒有梗阻，也沒有失血、脫水等血液循環不足的病史，只有用藥史，根據她的病史以及檢查結果分析，考慮她的急性腎衰竭是腎臟的問題，確切的說是急性腎小管壞死，藥物是罪魁禍首，撲熱息痛是最大的疑犯。她現在已經到了尿毒癥期，而且還有代謝性酸中毒和高鉀血癥，如果不及時處理，很可能死于心衰或者高鉀血癥。

我們給她用激素治療，目的是抑制炎癥反應，減輕腎小管進一步損傷，同時給降鉀、糾正酸中毒等治療，第二天尿液便逐漸增多，第三天尿量接近1000ml，此后尿量越來越多，最多時每天尿量一度達到3000ml。隨著尿量增多，水腫逐漸消失。

一、急性腎小管壞死

急性腎小管壞死，顧名思義，是各種原因導致腎小管細胞大量壞死、脫落，壞死脫落的腎小管細胞堵塞管腔，尿液和人體代謝廢物就排不出來，鈉水潴留、代謝廢物蓄積，就會出現水腫，血肌酐升高，血鉀升高，代謝性酸中毒等急性腎衰的表現，急性腎小管壞死是急性腎衰最常見的類型，約占75％～80％。

急性腎小管壞死急性期主要表現少尿(每日尿量少于400毫升)甚至無尿(每日尿量少于100毫升)，水腫，酸中毒，高血鉀，心衰等，恢復期會出現多尿。

導致急性腎小管壞死的原因有很多，概括起來有以下原因：

1、急性缺血導致的缺血壞死：比如大量失血、休克等。

2、藥物：最常見原因，下面重點講述。

3、小龍蝦：小龍蝦導致的急性腎小管壞死機制不明，暫時單獨歸類。

4、腎小管堵塞：比如毒打、地震擠壓、運動過量導致肌溶解，大量的肌紅蛋白堵塞腎小管；溶血、瘧疾等紅細胞破壞形成的大量血紅蛋白堵塞腎小管；大量蛋白尿堵塞腎小管等。

二、藥物性急性腎小管壞死

日本的一項研究發現，2007～2009 年間，日本住院老年患者中 藥物性腎損傷的發生率為 1%。最常導致藥物性腎損傷的藥物為非甾體類（解熱鎮痛藥）（25.1%），其次為抗腫瘤藥（18.0%）、抗生素（17.5%）、造影劑（5.7%）。

2017年中華醫學會腎臟病學分會學術年會上，南方醫科大學的侯凡凡院士發布了一項大型臨床研究EACH-1研究結果，該研究調查了全國25家大型醫院，觀察了60多萬例住院成人患者，發現住院人群急性腎損傷的發生率為11.6 %，其中約40%的急性腎損傷與腎毒性藥物相關，中草藥亦是一大常見危險因素。

藥物導致的急性腎損傷分為藥物的直接毒性和過敏反應，前者與藥量有關，后者與藥量無關，一片藥可能導致嚴重損傷而沒有一滴尿。

三、非甾體抗炎藥

也就是常說的解熱鎮痛藥。這類藥的應用特別廣，感冒藥、退燒藥、止痛藥的主要成分都是非甾體抗炎藥，所以也是最常見的傷腎藥物，不僅在中國，全世界范圍都是如此。

解熱鎮痛藥的副作用非常多，比較嚴重的副作用有腎損害、肝損害、胃粘膜損害、出血等，長期或者大量使用，大都會出現上述的副作用。而一些體質的人，少量甚至一次用藥，就會導致急性腎衰竭、急性肝衰竭等。

這位老人用的撲熱息痛就是最常用的一類解熱鎮痛藥。

撲熱息痛的化學名字叫“對乙酰氨基酚”，具有抗炎、鎮痛、降溫等作用。但其抗炎、鎮痛作用相對較弱，所以只用于退燒和緩解輕度至中度疼痛，如感冒引起的頭痛、關節痛、神經痛以及偏頭痛、痛經等，不能消除關節炎引起的紅、腫、疼痛和活動障礙。

因其具有退燒作用，所以撲熱息痛是常用的抗感冒藥。目前臨床上所有的感冒藥，無論小兒抗感冒藥還是成人抗感冒藥，都含有撲熱息痛。

除了撲熱息痛外，其他解熱鎮痛藥還有：阿司匹林、安乃近（氨基比林）、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸（扶他林）、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布等。

四、其他引起腎損害的藥物

除了解熱鎮痛藥外，下列藥物也容易導致腎損害：

1、抗菌素：新霉素，慶大霉素，丁胺卡那霉素，鏈霉素；先鋒霉素Ⅰ，先鋒霉素Ⅱ；多黏菌素B；萬古霉素；磺胺類；利福平等。

2、中草藥：一般人認為服用中草藥安全，實則有些中草藥也有較強的腎毒性。含馬兜鈴成分的飲片有：關木通、淮通、防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、尋骨風、管南香、三筒管、細辛、厚樸；含有重金屬的飲片有：朱砂、雄黃等；含馬兜鈴成分的中成藥常見的有：龍膽瀉肝丸、排石沖劑、婦科分清丸、安宮牛黃丸、八正散、跌打丸、舒筋活血丸、止咳化痰丸等。

3、化療藥：阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、長春新堿、博來霉素、亞硝基脲環孢素等。

4、造影劑：造影劑廣泛應用于血管造影、增強CT、腎盂造影等。

五、老年人腎臟更容易受損傷

隨著年齡增長，老年人的腎功能會生理性減退。據統計，年齡每增長10歲，腎功能受損的風險就增加74%。

老年人常患有高血壓、糖尿病和動脈粥樣硬化等疾病，這些疾病都會有潛在的腎臟問題。

老年人腎臟對藥物的清除能力下降，藥物容易在腎臟蓄積，特別容易發生藥物性腎損傷。所以，老年人用藥一定要當心，尤其是應用含有撲熱息痛的感冒藥及其他解熱鎮痛藥，更應該慎重。

1、使用容易引起腎損傷的藥物，一定要嚴格掌握適應癥，可用可不用就不用，能少用就少用，能不混用就不混用。

2、盡量不用保健品：個別老年人愛吃“補藥”、保健藥和一些非醫院途徑的藥物，這對腎臟都有很大的風險，建議盡量不用。

3、盡量多喝水：用藥時盡量少吃鹽，多喝水，保持足夠的尿量以稀釋藥物濃度，減少藥物的損傷。

六、藥物性急性腎損傷的治療

藥物引起的急性腎損傷的治療，首先要停用可疑的藥物，對少尿、無尿者嚴格控制入量，避免水腫加重?？墒褂锰瞧べ|激素治療，以減輕炎癥壞死，促進腎小管的修復。

此外，非甾體類消炎藥的腎損害機制是藥物抑制前列腺素的合成，導致腎組織缺血，因此，使用前列腺素制劑前列地爾等也有治療作用。因血液透析可能加重腎缺血，所以要嚴格掌握血透指征，慎用血透。

總之，藥物是個“雙刃劍”，應用得當能“殺敵立功”，應用不好則反傷自己。所以，患者一定要在專業醫生的指導下用藥，尤其是老年人更要避免自行用藥；而醫生則要按診療規范和指南用藥，盡量減少危害的發生。