|
一：血脂異常分層和動脈粥樣硬化心血管病（ASCVD）一級預防血脂合適水平： 膽固醇TC/低密度脂蛋白膽固醇LDL-C/ 高密度脂蛋白膽固醇HDL-C/甘油三酯TG  二：據10年發生動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的危險程度，分類設定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標（LDL-C在ASCVD發病中起核心作用）：  三：血脂異常的治療： 1：生活方式改變：控制飲食、運動、控制體重、改善生活方式：①飲食：控制總能量、優化各營養素占比；低脂飲食（優先選富含n-3多不飽和脂肪酸如深海魚、植物油)不超總能量20％-30％、碳水化合物占總能量50％-65％（以谷類、薯類和全谷物為主）；②運動：堅持中等強度運動、每次30 min、每周5-7天。③控制體重：BMI 20-24 kg／m2；④改善生活方式：戒煙，限酒； 2：降脂藥物 ： （一）：他汀類藥物： 作用機制：減少膽固醇合成/加速血清LDL-c分解，顯著降低TC、LDL-C 、也能降低TG和輕度升高HDL-C，是藥物治療基石。 用量：推薦中等強度他汀(每日劑量可降低LDL-C 25％～50％）％)作為常用藥包括：阿托伐他汀10-20mg；瑞舒伐他汀5-10 mg；匹伐他汀2-4 mg；辛伐他汀20-40 mg；氟伐他汀 80 mg；普伐他汀40 mg；洛伐他汀40 mg；血脂康1．2 g。他汀不耐受或LDL-C水平不達標考慮與非他汀類聯用如依折麥布。 ①ASCVD一級預防：低中危者先生活方式干預3-6個月LDL-C未達標者，啟動低中強度他汀；對高危者生活方式干預同時立即啟動中等強度他汀。 ②ASCVD二級預防：對ASCVD者立即采用中強度他汀降低LDL-C達到< 1．8mmol／L；LDL-C基線值高不能達標者至少降低50％；極高危者LDL-C基線在目標值以內者仍應降低30％左右。 ③他汀不良反應（多見接受大劑量治療者）： a:肝功能異常：肝酶升高呈劑量依賴性，建議4-8周查肝功能，ALT和／或AST升高達正常值上限3倍以上，或合并總膽紅素升高者，應減量或停藥，每周復查肝功能至恢復正常。高危和極高危者建議重啟小劑量他汀，必要時可與保肝藥合用。肝酶升高<正常值上限3倍并不是治療禁忌證，可在原劑量或減量基礎上繼續服用他汀，部分患者升高的ALT可能會自行下降。失代償肝硬化及急性肝衰竭是禁忌證。如無異常，調整為6-12個月復查1次。 b肌肉不良反應：包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。表現肌肉不適和或無力，伴或不伴有肌酸激酶升高。出現肌炎及嚴重橫紋肌溶解罕見，往往發生于合并多種疾病和／或聯合用多種藥物者。藥物相互作用相對較小的他汀可能降低肌病風險。出現肌肉不耐受者可減少劑量，或換用其他種類他汀，或停藥單用依折麥布。對于ASCVD極高危者可選擇極小劑量長效他汀(瑞舒伐他汀2．5 mg／d或阿托伐他汀5 mg／d)隔日或每周3次聯合依折麥布的方法。 c:其他不良反應：新發糖尿病，認知功能異常，還可致頭痛、失眠、抑郁及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。孕婦、哺乳期和計劃妊娠不建議用他汀。 （二）膽固醇吸收抑制劑：他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯合應用可產生良好協同作用，可使血清LDL-C在他汀基礎上再降18％，且不增加他汀不良反應。 （三）PCSK9抑制劑：可阻止LDL受體降解，促進LDL-C清除，具有強大降膽固醇作用，可降低LDL-c 50％-70％。 依洛優單克隆抗體已在我國獲批治療純合子型(HoFH)家族性高膽固醇血癥。 （四）貝特類藥物：降低TG和升高HDL-C，常用非諾貝特、苯扎貝特，不良反應與他汀類似。 （五）高純度魚油制劑：高主要成分為n-3脂肪酸，主要用于治高TG血癥，大劑量高純度魚油(4 g／d)能顯著降低TG，減少ASCVD事件的發生。 四：特殊人群血脂異常的管理： 1：糖尿病：年齡>40者血清LDL-C 水平應控制在2．6 mmol／L以下。 2：高TG血癥： TG水平以空腹(禁食12 h以 上)<1．7 mmol／L為合適水平，TG>2．3 mmol／L為升高且ASCVD風險增加；當TG>5．6 mmol／L急性胰腺炎風險明顯增高。 強化生活方式干預外以下情況需啟動降TG治療： A：>5．6 mmol／L時預防急性胰腺炎。 B：LDL-C已達標但TG仍>2．3 mmol／L的心血管疾病高風險者(如糖尿病患者)的一級預防及ASCVD的二級預防。 降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油。 3：FH（家族性高膽固醇血癥）：FH突出特征是血清LDL-C水平明顯升高和早發冠心病(心肌梗死或心絞痛)。根據顯性遺傳特點，FH的臨床表型分為HoFH和雜合子型(HeFH)，按膽固醇水平甄別，HeFH的血清TC 水平常>8．5 mmol／L(328 mg／d1)，而HoFH的血清Tc 水平常>13．5 mmol／L(521 mg／d1)。 FH從青少年(年齡>10歲)即可開始他汀治療并長期堅持，調脂目標水平與心血管疾病高危者相同。FH常需要兩種或更多種調脂藥物聯合治療，首選高強度他汀聯合依折麥布，治療后LDL-C仍未達標者再聯合PCSK9抑制劑。心血管疾病極高危者經聯合調脂LDL-C仍未達標，尤其是疾病處于進展中者可考慮接受脂蛋白血漿置換作為輔助治療。 五：血脂異常治療后復查： 藥物治療開始后4-8周復查血脂、肝功能、肌酸激酶，若無特殊情況且血脂達標可改為每6一12 個月復查1次；長期達標者可每年復查1次。每當調整降脂藥種類或劑量時，都應在治療6周內復查。 鐵營醫院急診科（李雪峰）2022.1.17（個人總結/僅供參考/歡迎指正） |
|
|
