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在瓣膜性心臟病介入領(lǐng)域，經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）目前炙手可熱，最為成熟，已展現(xiàn)出強大的生命力。
我國TAVR發(fā)展處于“量質(zhì)”齊增的關(guān)鍵階段 我國TAVR事業(yè)蓬勃發(fā)展，中國數(shù)據(jù)和經(jīng)驗正逐步走向國際舞臺。截止到2020年，中國開展TAVR的中心已經(jīng)超過200家，共完成手術(shù)4 000余例。截止到2021年，我國累計開展TAVR更是超過萬例，我國在該領(lǐng)域目前處于“量質(zhì)”齊增的關(guān)鍵階段。 更加廣泛的適應證、更加可靠的手術(shù)器械、更加優(yōu)化的操作流程、更加過硬的循證證據(jù)，有力推動了TAVR的廣泛應用。近日，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會發(fā)布了《中國經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識（2021 版）》。共識指出，心臟瓣膜病團隊對于TAVR的意義重大，是臨床路徑的真正執(zhí)行者與實踐者。其作用并不僅限于手術(shù)過程，而是涉及評估、治療到遠期康復整個周期的全程指導。完備的心臟瓣膜病團隊是早期構(gòu)建TAVR中心的必備條件，同時也是成熟中心進一步追求TAVR手術(shù)更為滿意療效的重要因素。近年來，TAVR指南更新的重點是適應證的拓展和干預方式的轉(zhuǎn)變。由于低危患者TAVR循證證據(jù)和經(jīng)驗的積累，2020年美國瓣膜性心臟病患者管理指南不再按外科危險分層作為主動脈瓣狹窄患者手術(shù)方式推薦，而是強調(diào)預期壽命、人工瓣膜耐久性以及解剖特點作為選擇外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）還是TAVR的主要考量因素。基于近年來國內(nèi)外指南和專家共識，TAVR 的適應證和禁忌證更新如下：（1）重度主動脈瓣狹窄，超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥ 4 m/s，或跨主動脈瓣平均壓差≥ 40 mmHg，或主動脈瓣口面積≤ 1.0 cm2，或有效主動脈瓣口面積指數(shù)≤ 0.6 cm2/m2。對于低壓差-低流速患者，根據(jù)左心室射血分數(shù)是否正常需進行進一步評估（如行多巴酚丁胺試驗）明確狹窄程度。（2）有主動脈瓣狹窄導致的臨床癥狀（分期Ｄ期 ）或心功能減低，包括左心室射血分數(shù)＜50%及NYHA心功能分級Ⅱ級以上。（3）存在外科手術(shù)禁忌或高危或存在其他危險因素，如胸部放射治療后、肝功能衰竭、主動脈彌漫性嚴重鈣化、極度虛弱等。（4）主動脈根部及入路解剖結(jié)構(gòu)符合 TAVR（特別是經(jīng)股動脈路徑TAVR） 要求。（7）外科主動脈生物瓣膜毀損且再次外科手術(shù)高危或禁忌的患者。（1）外科手術(shù)中、低危且年齡≥ 70歲；（3）60~69歲患者經(jīng)過臨床綜合評估認為更適合行 TAVR 手術(shù)者；CT在TAVR前評估、術(shù)中指導以及術(shù)后隨訪中處于核心地位，是術(shù)前人工瓣膜及入路選擇的“金標準”。目前我國大陸共有4款經(jīng)股動脈入路的TAVR瓣膜、1款經(jīng)心尖入路的TAVR瓣膜上市，包括球囊擴張式瓣膜、自膨脹式瓣膜兩大類，其中已有3款升級為可回收系統(tǒng)。進行瓣膜選擇時應基于術(shù)前CT綜合瓣膜的分型、瓣膜鈣化分布、冠狀動脈堵塞風險、永久起搏器植入可能性、瓣環(huán)破裂風險、生物瓣膜不匹配等，結(jié)合患者血管入路情況，必要時結(jié)合術(shù)中球囊擴張的結(jié)果，并根據(jù)每一款瓣膜的特性，做到個體化選擇。4、急診TAVR：團隊應兼?zhèn)涑墒旒夹g(shù)與搶救經(jīng)驗隨著我國TAVR近年的發(fā)展，對于部分患者術(shù)前呈現(xiàn)危重狀態(tài)，急診TAVR的探索隨之逐漸進入臨床實踐。開展急診TAVR的心臟團隊需兼?zhèn)涑墒斓氖中g(shù)技術(shù)與急危重癥搶救經(jīng)驗。需要進行急診干預的主要適應證包括：合并心原性休克，合并有持續(xù)性室速，或發(fā)生室顫等惡性心律失常，藥物難以改善需要器械循環(huán)輔助裝置的嚴重心肌缺血或慢性心衰癥狀，在 TAVR評估及手術(shù)前階段出現(xiàn)血流動力學崩潰接受心肺復蘇的患者。極簡式TAVR是目前國內(nèi)外探索TAVR流程中非常重要的方向，在適合的患者中實施，其有效性和安全性不劣于常規(guī)TAVR手術(shù)方式，且創(chuàng)傷更小、操作更簡單、住院時間更短，也更易推廣。極簡式的簡化部分應該著重于手術(shù)流程，而術(shù)前適合極簡式患者的評估，應該比常規(guī)TAVR更為細致準確。可簡化的圍術(shù)期管理及手術(shù)操作如下：（3）采用局部麻醉 + 鎮(zhèn)靜或單純局部麻醉方式；（4）避免有創(chuàng)動脈通路和右心導管置入；（6）在外周血管超聲引導或?qū)?cè)造影指導下穿刺主入路股動脈，避免外科切開；（7）條件適宜患者采用經(jīng)橈動脈副入路；（8）條件適宜患者可采用左心室支撐導絲起搏（需評估患者永久起搏器植入風險 ）；（10）瓣膜置入后給予魚精蛋白中和部分肝素，以促進術(shù)后 4 h 患者能夠早期活動；（11）早期撤除有創(chuàng)管路，鼓勵患者早期活動，促進患者更快地恢復到基線的功能狀態(tài)。6、單純主動脈瓣反流的TAVR：是未來發(fā)展方向單純主動脈瓣反流特指不伴有狹窄和鈣化增厚的患者，由于瓣環(huán)及瓣葉沒有鈣化缺乏錨定、瓣環(huán)較大，且解剖變異性大、通常合并有升主動脈擴張等，使用自膨脹瓣膜系統(tǒng)行TAVR治療單純主動脈瓣反流難度很高，并不作為常規(guī)推薦。目前我國僅有經(jīng)心尖入路的J-Valve人工主動脈瓣膜被批準用于主動脈瓣反流的TAVR治療。前單純主動脈瓣反流的經(jīng)股動脈TAVR尚處于探索早期，需特別慎重選擇。7、一站式 TAVR+PCI：不作為常規(guī)推薦目前 TAVR 后進行 PCI 因冠狀動脈入路難度增加，不作為常規(guī)推薦，一站式TAVR+PCI應在有經(jīng)驗的中心開展，早期應選擇簡單組合進行處理。TAVR術(shù)前行 PCI 或術(shù)中進行一站式 PCI 兩種組合哪個更為優(yōu)越尚待證實。8、外科生物瓣膜毀損：TAVR瓣中瓣技術(shù)優(yōu)勢獨特由于二次開胸外科手術(shù)風險較高，TAVR的瓣中瓣技術(shù)具備獨特優(yōu)勢。TAVR 治療主動脈瓣外科生物瓣膜毀損重要步驟包括：（1）術(shù)前明確外科生物瓣膜的類型與型號，與 CT 結(jié)果互相印證，并需要特別了解冠狀動脈開口阻塞風險；（2）除非毀損形式為重度狹窄，多數(shù)采用不預擴張直接釋放介入瓣膜，而對于采用自膨式瓣膜行 TAVR 時，若術(shù)后認為形態(tài)差、跨瓣壓差高等情形存在時，可選擇球囊進行適當?shù)暮髷U張；（3）應注意主動脈瓣生物瓣膜毀損時，如果首次外科開胸手術(shù)的瓣膜尺寸較小，特別外科生物瓣膜內(nèi)徑小于 17 mm 時，建議考慮非順應強力球囊打斷原有外科生物瓣環(huán)，否則置入 TAVR 瓣膜型號過小或膨脹不良容易影響壓差及瓣膜使用壽命。進行精細的循環(huán)容量管理、疼痛管理，呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的綜合管理。在容量管理方面，建議根據(jù)患者基礎心肺能力及儲備功能等特點采取個體化補液方案，需根據(jù)患者臨床癥狀、體征、X線胸片、B型利鈉肽及中心靜脈壓等指標調(diào)整。對于有抗凝適應證者（如心房顫動、血栓栓塞等），建議長期應用維生素 K 拮抗劑抗凝，非維生素拮抗劑類抗凝藥因證據(jù)有限目前不予推薦；對于無抗凝適應證者，建議直接單種抗血小板藥物長期治療。10、圍術(shù)期綜合管理及術(shù)后康復隨訪完善患者在院相關(guān)檢查、體能及運動耐力測試等相關(guān)評估后，結(jié)果良好、狀態(tài)平穩(wěn)者可于術(shù)后 2~5 d 內(nèi)出院，于術(shù)后 1 個月、6 個月及 12 個月完成常規(guī)門診隨訪。6個月及12個月可根據(jù)患者經(jīng)濟能力建議復查主動脈根部CT，評估人工瓣膜形態(tài)位置及亞臨床血栓形成情況，調(diào)整抗栓方案，如發(fā)現(xiàn)亞臨床血栓形成建議改為維生素K拮抗劑抗凝后再行影像學檢查評估。來源：
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