一項治療Ⅲ期Kummell病的新技術---經椎弓根打壓植骨聯合后路長節段固定術

阮朝陽的圖書館 2022-01-22

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KEYPOINT

1. 經椎弓根打壓植骨（TIBG）聯合后路長節段內固定治療Ⅲ期Kummell病可有效矯正脊柱后凸畸形，改善傷椎高度，是一種安全、有效的外科技術。

目前，椎體成形術(PVP/PKP)對于I、Ⅱ期Kummell病有著良好的臨床療效，骨水泥的注入使椎體獲得良好的穩定與強化，凝固時放熱燒灼椎體內的末梢神經緩解疼痛。但對于Ⅲ期Kammell病的治療方式仍存在一定爭議，尚無統一的治療標準。本期通過文獻回顧一下我們團隊（鄭州市骨科醫院脊柱一科）的一項新技術---經傷椎椎弓根打壓植骨聯合后路長節段固定治療Ⅲ期Kummell病。

Kummell病及其分期

Kummell病，也被稱為遲發性創傷后椎體塌陷，由德國外科醫生Kummell于1895年首次描述，主要發生在老年骨質疏松癥患者。Li等將Kummell病分為3期：

I期椎體高度減少<20％，可不伴有鄰近節段椎間盤退變；
Ⅱ期椎體高度減少≥20％，常有鄰近節段椎間盤退變：
Ⅲ期椎體后方皮質破裂合并脊髓壓迫，多伴有神經損傷或激惹表現。

Ⅲ期Kummell病治療難點

經皮椎體成形術(PVP)或后凸成形術(PKP)在治療持續疼痛且后壁完整的Kummell病(I期或II期)已被廣泛接受并取得了良好的效果。但由于Ⅲ期Kummell病后壁不完整，存在骨水泥滲漏/移位的風險，其最佳手術方式仍存有一定爭議。
臨床較為常用的經后路全脊椎切除術(posteriorvertebralcolumnresection，PVCR)存在手術時間長、創傷大等風險，老年患者體質差、內科合并癥多，可能無法耐受手術。

打壓植骨的必要性及優點

堅強的內固定只能為脊柱穩定提供臨時支撐，脊柱的長期穩定則依賴于骨折椎體的骨性愈合。椎體內植入自體或異體顆粒骨，組織反應小且易于誘導骨形成、促進骨融合。植骨充分打壓后，在維持骨折椎體高度的同時恢復了其內部的骨性結構，從而避免了“蛋殼現象”。有研究證實，經傷椎椎弓根打壓植骨后的椎體和椎間盤強度可基本接近正常水平。

打壓植骨的手術注意事項

(1)術前體位復位，建立通道后用刮匙進行松解撬撥及利用打壓的力量恢復椎體高度；
(2)術前須先確認傷椎椎弓根的完整性，且所建立的傷椎椎弓根通道直徑應大于5mm，建立的椎弓根打壓通道至少要保障椎弓根上下壁及內壁的完整性；
(3)術中盡可能用刮匙將椎體內壞死松質骨組織及肉芽組織清理徹底，為后期植骨愈合提供保障；
(4)異體骨骨粒要修剪成3x3mm大小，以利于骨粒能順利經椎弓根到達椎體；
(5)術中必須確保植骨量足夠，將植骨顆粒打壓結實，不留有空腔，提供有力支撐，避免后期椎體塌陷，這也是影響后期骨性愈合的關鍵因素；
(6)根據矯形后的情況，預彎連接棒，讓棒和椎弓根釘問不產生應力。

圖注：A圖為術前手法復位；B圖術前X線片顯示椎體塌陷，椎體前部高度降低；C圖為C臂透視顯示手法復位后椎體的恢復情況。

圖注：經椎弓根打壓植骨（TIBG）聯合后路長節段固定（LSPI）。A圖通過患椎雙側椎弓根建立骨移植通道。B圖用刮匙去除壞死松質骨和纖維軟骨組織。C圖進一步撬撥復位傷椎椎體終板。D圖經椎弓根打壓骨移植。E圖采用后路長節段內固定。LSPI表示長節段后路內固定;TIBG，經椎弓根打壓骨移植。

圖注： A圖術中建立的骨移植通道圖像。B圖術中使用的骨移植材料，包括異體骨顆粒和富集骨髓的混合物。C圖術中透視顯示經椎弓根打壓植骨后椎體形狀恢復正常。

長節段固定及釘道強化的必要性

短節段跨傷椎椎弓根螺釘內固定(傷椎上下兩個椎體固定)在臨床上應用廣泛，但長期隨訪也發現許多內固定失敗及矯正丟失等相關并發癥。

對于嚴重骨質疏松的Kummell病患者，目前多采用骨水泥強化椎弓根釘道來增加螺釘把持力，防止后期螺釘松動等并發癥的發生。
對于Ⅲ期Kümmell病,后路長、短節段固定聯合經椎弓根打壓植骨治療均能有效恢復椎體高度、改善患者后凸畸形及減輕功能障礙。相比短節段固定，長節段在術后可更好地保持脊柱穩定性，預防傷椎塌陷及局部后凸Cobb角進展。

典型病例

圖注：64歲女性患者T11Kummell接受經椎弓根打壓植骨（TIBG）聯合后路長節段內固定治療。末次隨訪時，CT掃描顯示損傷椎體愈合良好，未見內固定松動或斷裂。

審稿：王慶德

供稿：張振輝

編輯：張振輝

參考文獻

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