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阿奇霉素是新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物，給藥方便，療效確切，胃腸道不良反應(yīng)相對(duì)較輕，曾經(jīng)是治療成人肺炎支原體肺炎的一線用藥。那么，今天它的地位如何？治療成人肺炎支原體肺炎，我們還能選什么藥？我們一起來(lái)看看。隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥大量使用，肺炎支原體對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥問(wèn)題受到國(guó)內(nèi)外關(guān)注。早在 2011 年，我國(guó)《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)》就建議 [1]：對(duì)于臨床疑診或確認(rèn)肺炎支原體感染，初始接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療 72 h 無(wú)明顯改善的患者，建議調(diào)整治療方案，若無(wú)明確禁忌癥，改為喹諾酮類或四環(huán)素類，因?yàn)楫?dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)外尚無(wú)對(duì)于該兩類藥物耐藥的肺炎支原體的研究報(bào)道。從《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）》開(kāi)始 [2]，阿奇霉素（和克拉霉素）在肺炎支原體肺炎的治療中退居二線，取而代之的是多西環(huán)素、米諾環(huán)素或呼吸喹諾酮類，在支原體耐藥率較低的地區(qū)可選擇大環(huán)內(nèi)酯類。當(dāng)然，大環(huán)內(nèi)酯類目前還是兒童肺炎支原體肺炎的首選用藥。（常用支原體肺炎抗感染藥物見(jiàn)表 1）
多西環(huán)素 or 米諾環(huán)素？ 四環(huán)素類屬于廣譜抗菌藥物，抗菌譜包括：G+ 與 G- 需氧菌和厭氧菌、立克次體、螺旋體、支原體、衣原體及某些原蟲。多西環(huán)素和米諾環(huán)素是臨床最常用的兩種四環(huán)素類抗菌藥物?？咕钚苑矫?，米諾環(huán)素是四環(huán)素類藥物中抗菌活性最強(qiáng)的藥物，其次是多西環(huán)素、美他環(huán)素、金霉素、四環(huán)素、土霉素。在安全性方面，由于米諾環(huán)素脂溶性強(qiáng)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)濃度高，前庭和耳毒性較大，容易造成患者頭暈、眩暈等，尤其多見(jiàn)于女性。長(zhǎng)期服用還可誘導(dǎo)紅斑狼瘡和自身免疫性肝炎、造成皮膚黏膜的色素沉著。由于四環(huán)素類藥物可能造成恒牙黃染，所以只能用于 8 歲以上人群。總的來(lái)說(shuō)，米諾環(huán)素抗菌活性較強(qiáng)，但多西環(huán)素安全性更好。在 2019 年 ATS/IDSA 社區(qū)獲得性肺炎指南（CAP）推薦的藥物治療方案中 [3]，僅出現(xiàn)了多西環(huán)素，并未出現(xiàn)米諾環(huán)素，當(dāng)然并不是針對(duì)的肺炎支原體肺炎，但也從側(cè)面反應(yīng)出了二者對(duì)于治療 CAP 循證證據(jù)的多少。在治療肺炎支原體肺炎時(shí)，對(duì)于二者如何選擇其實(shí)并沒(méi)有太多的文獻(xiàn)資料報(bào)道。臨床醫(yī)生可以根據(jù)各自醫(yī)院藥物的價(jià)格、可獲得性、患者的病情、是否有合并癥等綜合考量后選擇合適的藥物。目前臨床常用的呼吸喹諾酮類藥是左氧氟沙星和莫西沙星，二者均為廣譜抗菌藥物，左氧氟沙星較莫西沙星上市早，在臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較多。二者對(duì)于支原體的活性相當(dāng)，在治療肺炎支原體肺炎方面，二者具有同等的推薦地位，在其它方面二者還是有較大區(qū)別的（見(jiàn)表 2）。喹諾酮類藥物具有損傷動(dòng)物軟骨的不良反應(yīng)，禁用于 18 歲以下人群。同時(shí)還具有中樞不良反應(yīng)，對(duì)于具有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的人群應(yīng)尤為慎用。由于喹諾酮類藥物能與多價(jià)金屬離子（鎂、鋅、鐵、鋁離子等）形成絡(luò)合物，用藥期間還應(yīng)避免和含上述金屬離子的藥物同時(shí)使用。綜合國(guó)內(nèi)外 CAP 指南共識(shí)，似乎呼吸喹諾酮類更受青睞。以 2019 ATS/IDSA CAP 指南為例，β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合多西環(huán)素被作為阿奇霉素或氟喹酮類不耐受或有禁忌癥時(shí)的選擇（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)），而呼吸喹諾酮類單用無(wú)論是對(duì)于門診還是住院患者，均獲得了強(qiáng)推薦。但這些并不能說(shuō)明呼吸喹諾酮類優(yōu)于四環(huán)素類，可能僅僅是因?yàn)樗C據(jù)比較多，而四環(huán)素治療肺炎的資料少罷了。在一項(xiàng) 65 名 CAP 患者的研究中 [4]，多西環(huán)素 100 mg 每日 2 次靜脈滴注優(yōu)于左氧氟沙星 500 mg 每日 1 次靜脈滴注。在一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的隨機(jī)試驗(yàn)中 [5]，與標(biāo)準(zhǔn)抗生素方案相比，靜脈給予多西環(huán)素 100 mg，每日兩次，與更快的反應(yīng)性和更少的抗生素?fù)Q藥相關(guān)。所以，兩者孰優(yōu)孰劣，如何選擇還需根據(jù)實(shí)際情況來(lái)定。比如，8 歲以上 18 歲以下患者可選擇多西環(huán)素或阿奇霉素；18 歲以上患者可以選多西環(huán)素或呼吸喹諾酮類；患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如癲癇）時(shí)，四環(huán)類類比喹諾酮類可能更適宜；患者合并前庭疾病（如頭暈、眩暈）時(shí)，喹諾酮類可能比四環(huán)素類更適宜。肝功能不全時(shí)喹諾酮類藥物最好選腎排出較多的左氧氟沙星；腎功能不全患者則可選多西環(huán)素或經(jīng)肝腎雙通道代謝的莫西沙星。對(duì)于孕婦，四環(huán)素和喹諾酮類藥物都不能選，阿奇霉素可能更適宜。總之，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者年齡、合并癥、臟器功能、耐藥風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、藥物的可獲得性和經(jīng)濟(jì)性等多方面因素綜合評(píng)判后做出最有利于患者的用藥選擇。策劃：美超 投稿：wangmeichao@dxy.cn
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組. 成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí) [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2010, 33(9):3.[2] 瞿介明, 曹彬. 中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 (2016 年版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(04):253-279.[3] Olson G, Davis AM. Diagnosis and Treatment of Adults With Community-Acquired Pneumonia. JAMA. 2020 Mar 3;323(9):885-886. doi: 10.1001/jama.2019.21118. PMID: 32027358.[4] Mokabberi R, Haftbaradaran A, Ravakhah K. Doxycycline vs. levoflfloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia. J Clin Pharm Ther 2010;35:195–200.[5] Ailani RK, Agastya G, Ailani RK, Mukunda BN, Shekar R. Doxycycline is a cost-effective therapy for hospitalized patients with communityacquired pneumonia. Arch Intern Med 1999;159:266–270.
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