由于部分案例字體較小，圖片壓縮后顯示不全，如需要pdf版本請通過郵箱admin@ 與我聯系索要～放射科診療工作中的醫療損害賠償法律規定與具體案例郴州市第一人民醫院（集團）影像醫學中心 強璐 最近四個月走馬觀花看完了下面這兩本書，匯報一下科里同事們感興趣的部分：涉及放射科的醫療糾紛與損害賠償（造影劑過敏死亡、CT室就地搶救不利、漏診和誤診造成后果等）的法律規定與現行判例。 法律文本是枯燥的，但又是法律的唯一載體，本PPT文字內容較多，還請各位老師海涵。 本PPT中出現的所有數據、判例或其他引用證據，如無特殊說明，均列舉于最后的參考來源列表。 一、理論部分（1）背景醫療糾紛是困擾在所有醫務人員、患者群體心中的枷鎖。一項調查統計顯示，目前全國縣級以上醫院一年的醫療糾紛索賠金額年均值達42億元，已經占醫院醫療收入中位數的5.9%[1]。 2002年9月《醫療事故處理條例》正式施行，開啟了“給患者一個說法，給醫院一個準繩”的醫患糾紛與醫療損害賠償有法可依新時代。 隨著法律法規的不斷完善，現在已經有《中華人民共和國民法典》（包括原合同法、民法通則、侵權責任法、民法總則等適用醫療損害的法律）、《醫療事故處理條例》、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》等建立起的健全的醫療損害賠償定責體系。 （2）概念在司法實踐中，醫療糾紛案例涉及賠償的，無論上庭訴訟或是私下調解，一般是存在醫療損害情況的醫療事故。 醫療事故是指醫療機構的主要醫務工作人員因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，在接診運輸、登記檢查、護理治療診療等活動程序中，未盡到應有的措施和治療水平或措施不當、治療態度消極、延誤時機，告知錯誤，誤診漏診、弄虛作假錯誤干預等不良行為，以致病員智力、身體發生了不應有的損害或延誤了治療時機造成了病情加重或死亡所產生的生命財產有額外損失的情況。 構成醫療事故必須符合三個條件： 1、醫務人員存在過失，包括失職和技術過失。（責任事故和技術事故） 2、病人產生損害。 3、二者有因果關系。 責任事故是由于醫方的不負責任產后后果，例如值班醫生在病人不舒服時不去診查，病人未得到及時治療病情加重造成損害的事故； 技術事故是技術上的失誤，例如闌尾炎手術不慎將小腸弄破的事故。 醫療損害包括病人死亡、殘廢、組織器官損傷功能障礙等情形，這些損害發生后才能構成醫療事故，若醫務人員的過失沒有導致最終的損害，而僅導致病人病情暫時延誤、暫時惡化、痛苦、財產損失，則不屬于醫療事故。 當醫務人員的過失行為與病人損害之間存在因果關系，則構成醫療事故，包括間接因果關系和直接因果關系； 當過失與損害不存在因果關系時，不構成醫療事故，例如糖尿病患者要輸生理鹽水時輸注了不加胰島素的葡萄糖液體造成血糖升高，但病人最終死于冠心病心衰，醫務人員雖有過失，但兩者無因果關系，則不構成醫療事故。 （3）適用法律《醫療事故處理條例》將醫療事故分為四級，其中根據《人體損傷程度鑒定標準》，四級醫療事故不構成傷殘。 一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的； 二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。 《條例》同時規定：對于造成醫療事故負有主要責任（定責是后文的重點）的醫務人員，根據嚴重程度給予警告、嚴重警告、撤職、暫停6-12月執業活動、吊銷執業證書等行政處罰。 同時《醫療糾紛預防與處理條例》、《執業醫師法》、《侵權責任法》、《刑法》等分別規定了不同情況的醫療損害處罰原則。在司法實踐中，構成醫療事故的情形非常多，但行政部門、司法部門往往對醫務人員給予極大的同情，真正按上述眾多法律法規處罰的情形非常少（46件/ 11734件，2015年全國醫療糾紛案件，來源：ALPHA大數據案例庫）。 （4）責任主體醫療事故中，民事責任主體是醫療機構。 醫療事故賠償義務主體是醫療單位，即醫院，而不是具體的經治醫生，受害人不能以醫院的經治醫生為被告起訴，而應以醫院為被告。民事上的責任承擔，是按照責任比例，即過錯原則來判定的。但是，對患者的賠償，首先由醫院承擔，因為醫生不是對患者侵權的順序責任人。對于該損失如何在醫院和醫生之間消化，首先有醫師執業責任保險，其次根據醫院與醫生之間的勞動合同，再次就是根據過錯原則來進行分擔。 在醫療事故發生后，行政處罰和刑事責任的主體一般是由醫療人員與醫療機構共同承擔。目前地市級公立醫院醫務人員承擔刑事責任的判例比較少（例2017年全國醫療損害責任糾紛案件總數量為12734件，涉及刑事責任的案件7件），一般多為違反核心制度如為患者輸錯血或輸錯藥物、擅離職守等導致患者死亡的醫療事故。行政處罰多以責令改正、賠償居多，當醫務人員因醫療事故承擔刑事責任時，行政處罰也會頂格處理，包括吊銷醫師資格證（兩年后才允許重考）、暫停醫療機構執業活動等。 （5）賠償規定醫療事故中醫療過失行為責任程度分為： 完全責任、主要責任、次要責任、輕微責任。 需要注意的是，上述四種責任程度劃分僅僅是定性，而沒有完全解決定量的問題，即具體應承擔多少比例的責任。根據現行判例的通行做法，主要責任醫方應承擔患方經濟損失的60%～90%，次要責任承擔20%～40%，輕微責任承擔比例不超過10%。 賠償金額的計算標準，包括： 誤工費：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算；無固定收入的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。【誤工時間×收入標準（患者因誤工減少的固定收入）】 精神損害撫慰金：按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。【醫療事故發生地居民年平均生活費×年限（死亡最長不超過6年,殘疾最長不超過3年）】 醫療費：按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用計算，憑據支付，但不包括原發病醫療費用。結案后確實需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付。【已發生醫療費用（不含原發病醫療費用）+預期醫療費用】 其他費用：住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、喪葬費、被扶養人生活費、交通費、住宿費。 （6）關切問題其中，著重解釋三個大家關切的問題： 1、如果醫療損害不構成傷殘（即三級及以上醫療事故），不管醫方的過錯責任多大，賠償都較少，爭議金額往往少于訴訟花費。 2、惡性腫瘤誤診、漏診的醫療糾紛很多，但患方訴訟難度較大。 目前并沒有非常科學，能方便、無創、直接發現惡性腫瘤的檢查手段，B超、CT、MRI、腔鏡等常見檢查都是間接手段，不能直接診斷惡性腫瘤，而且能發現的腫瘤都需達到一定的大小，所以漏診、誤診惡性腫瘤是醫療上常見的事情； 同時，根據上述第一條的原則，引起惡性腫瘤損害結果主要原因還是疾病本身，醫院過錯再明顯，也一般不會承擔次要以上的責任；同時，損害后果難以確定，除非死亡，惡性腫瘤導致的損害沒有傷殘鑒定標準，導致患者死亡前，損害后果不能固定，即賠償標準無法確定，導致無法順利走完司法程序。 3、醫院很多違法行為，現行醫療損害糾紛案件司法實踐主要有下面三個特征： (a)民不告 官不究 (b)以鑒（司法鑒定意見）代審 (c)賠償百分比沒有法律細則詳細規定，因此受法官自由裁量權影響較大 二、與放射科診療有關的實際判例（1）《陳恩農、王嘉香醫療損害責任糾紛二審民事判決書》案由：醫療損害責任糾紛；案號(2020)云01民終4138號 一審法院認定事實（我簡化了一下）：患者陳某因“咳嗽咳痰發熱2月余加重1天”到云南某大學附屬醫院就診，醫生開具CT增強申請單，載明“外院示D二聚體增高排外肺輕量栓塞”，檢查完成后出現腎功能受損癥狀，四個月里反復入院治療最后臨床死亡，死亡診斷：慢性腎衰竭尿毒癥期，造影劑腎病。 一審法院審理認為（節選）：被告的過錯主要為診療行為的過錯：2017年7月21日醫方行肺動脈造影前，ＣＴ掃描申請單無既往病史的記載，未行肝、腎功能以及血常規和出凝血時間的檢查，存在術前（檢查前）評估不足，檢查不完善。第二，病歷書寫不規范的過錯：1、未形成門診病歷；2、書寫不規范，2017年7月21日行肺動脈造影前，ＣＴ掃描申請單中“碘過敏實驗結果空白，患者及家屬知情同意接受碘造影檢查，執行護士（簽字處）空白，患者（簽字處）空白，親屬（關系）（簽字處）空白”；2017年7月20日ＣＴ檢查預約、告知及碘對比劑使用知情同意書中“特別醫囑臨床醫生簽字（簽字處）空白，日期（簽字處）空白”，但ＣＴ檢查預約、告知及碘對比劑使用知情同意書有“碘實驗結果陰性，有執行護士簽名，有患者本人及家屬簽字” （旁注：推定病歷存在篡改或錯誤）。鑒定機構認為上述過錯與陳沛中死亡的損害后果之間具有間接因果關系，建議承擔次要責任。結合被告醫院的等級、診療水平，一審法院確認被告應當對陳沛中的死亡承擔40%的賠償責任。 二審法院維持原判。 （2）《曲書英等與北京大學人民醫院醫療損害責任糾紛二審民事判決書》案由：醫療損害責任糾紛；案號(2018)京02民終5793號 一審法院認定事實（本人簡化）：患者張某入北京某醫院門診就診，病歷記載體檢B超發現雙腎多發囊腫伴小結石，人民醫院于2017年3月21日給予患者張某行泌尿系CT檢查，予碘比樂造影劑后突發惡心嘔吐，呼吸困難，意識障礙，于當日搶救無效死亡。 鑒定意見（節選）： 4.依據送檢病歷材料記載,2017-03-21患者在CT室內行泌尿系CT（增強CT），在造影劑打完后患者突發躁動、惡心嘔吐、呼吸困難、意識障礙,予以送急診搶救室搶救,但最終搶救無效死亡,對此本次鑒定分析說明如下： ……醫方提供的檢材從形式上未能體現醫方主動詢問，從內容上未能體現本案關鍵高危病史等因素，為患者后來使用造影劑發生過敏性休克帶來安全隱患……鑒定人不了解人民醫院CT室是否依法配置搶救設備及藥品，即使配備設備但是沒有用藥也存在問題。……患者自打完造影劑后出現過敏癥狀至其被推入搶救室，CT記錄單中沒有搶救行文，該情況與上述醫方在CT室未實施搶救用藥相同，是否在CT室原地實施用藥和搶救行為是鑒定人評價的重點，在CT室沒有給用藥搶救是醫方過錯表現形式的一種。鑒定意見書已指出，該過錯和患者病情發展致搶救不及時具有因果關系。……關于司法鑒定意見認為，醫方在搶救過程中未見應用解痙藥物，對搶救具有不利影響。 二審法院意見（節選）： “對于本案CT檢查室內基本搶救配備是否符合要求需由法庭調查明確。”二審審理中，人民醫院稱其對在放射科檢查過程中患者發生過敏性休克，如果情況嚴重，生命體征不穩定，立即送搶救室搶救。CT室與搶救室距離很近，CT室沒有整套的搶救設備。本案鑒定機構在司法鑒定意見書中已明確分析指出：根據《急診與災難醫學》教科書及《碘對比劑造影應用相關不良反應-中國專家共識》相關要求判斷，本案患者到達搶救室前未見予以吸氧、就地注射腎上腺素等搶救治療措施,醫方搶救行為存在不足。另根據鑒定人二審接受質詢意見，本案司法鑒定檢材未顯示醫方CT室內具有搶救器材和藥物。 裁定：維持原判（醫方負同等責任，參與度50%）。 （3）醫療事故的責任程度：法醫鑒定30例分析 之 案例20《法律與醫學雜志》2004年第11卷 p161 ，作者單位西安交通大學醫學院法學系、陜西省公安廳刑偵局 案例 20 ,某女,59 歲。因蕁麻疹入住某市中心醫院皮膚科 ,給予治療量的地塞米松靜脈點滴, 5 個月后,以雙髖痛, 行走困難半月之主訴入住該院康復科 。期間, 又使用了地塞米松靜脈點滴, 并曾兩次拍攝骨盆片, 均報告股骨頭未見異常。該女于當年底 ,即首次在皮膚科住院 9 個月后 ,在另一家醫院拍片, 報告雙股骨頭無菌性壞死, 復習以前在康復科所拍兩張 X線片 ,兩張 X 線片都顯示股骨頭壞死已很明顯。 法庭認為：本例是一起明顯的誤診誤治, 第一次使用地塞米松就已經造成了骨質損害, 但考慮到病人體質問題及醫生無法預見等因素, 醫生不應負責;但第二次使用激素的情況則不同 ,此時 X 線片已經顯示骨質破壞 , 放射科醫生沒有發現 ,康復科的醫生竟也未對 X 線片仔細檢查 ,繼續使用地塞米松, 造成病人雙股骨頭骨質嚴重破壞 , 理應負責。本例過失明顯, 但考慮到曾經兩次使用地塞米松 , 定為主要責任 ,本例二審法院裁定參與度為 80%。 （4）醫院漏診的法律責任探討《 腫瘤醫學》2005年第14卷第12期，作者單位：復旦大學附屬腫瘤醫院、上海康正律師事務所 案例 4：男性患者，56 歲，因咳嗽至 A 醫院就診，攝胸部 X光片，胸片報告為兩肺正常。 患者咳嗽無緩解，1 月后攜該 X 片至另一家醫院就診，醫生閱片后認為右上肺有陰影，行 CT檢查，顯示為肺癌并兩肺轉移，患者無手術機會，保守治療。 區醫學會醫療事故鑒定認為醫院存在漏診，但不排除患者第一次攝胸部 X 片時已屬于腫瘤晚期，故患者晚期腫瘤與漏診不存在因果關系，不構成醫療事故。 患者不服，申請市醫學會進行鑒定，市醫學會鑒定專家認為，醫院漏診存在醫療過失，患者雖然屬于腫瘤晚期，但漏診一定程度上延誤了患者的治療。 鑒定結論：構成四級醫療事故，醫院承擔次要責任。 法律分析：市醫學會鑒定意見一審法院予以采納，參與度酌定30%。輔助檢查漏診屬于醫療過失，在法律和醫學上并無爭議，但該醫療過失與患者疾病后果的因果關系常常是醫患雙方爭議的焦點，在鑒定實踐中也存在較大的差異。 摘錄北京第三中級人民法院案例評析：司法實踐中，并非所有的漏診都會造成損害后果，如果病情停滯或者好轉，漏診并不存在損害后果。但是，對于大多數情形而言，漏診意味著病情的發展和延續，意味著錯過了最好的治療時機，意味著部分損害后果從可能發生變成必然發生。如何確定漏診也就是病情的延誤與最終損害后果的關系是司法實踐中漏診案件的難點。法院通常依賴鑒定機構的分析意見來予以確定。癌癥特別是晚期癌癥具有不可逆性，如果能夠根據現有醫療資料確定患者被漏診時患有晚期癌癥，那么無論漏診與否都不影響患者最終損害后果的確定。 （5）影像學檢查判斷失誤構成醫療事故案例摘錄《上海醫學》2005年第28卷第5期，作者單位：上海市醫學會醫療事故技術鑒定辦公室 案例3：患者女, 86 歲。于 3 月 12 日因左股骨、左大腿外傷后疼痛不適至某二級甲等醫院就診, X 線檢查報告為左側股骨及左膝關節未見明顯骨折 X 線征象, 所見諸骨均見骨質疏松征象, 必要時隨訪。 診斷為左膝、左股骨外傷, 肌肉損傷。 給予鎮痛等治療。 此后患者常感左髖關節疼痛不適, 次年 12 月 11 日患者因左髖關節疼痛 1 年余至另一家二級醫院就診。 X 線檢查報告示左股骨頭下骨折、股骨外旋上移 、對位不良, 診斷為左股骨頸骨折。 鑒定組專家意見:高齡女性, 因外傷至醫院就診, 首診 X 線片已示左股骨頸骨折, 放射科未發現并作出相應報告。 由于患者高齡, 對外傷的疼痛反應比較遲鈍, 在以后的 1 年多時間內未主動復診。 臨床醫師在患者首診時未能明確診斷, 在放射科建議必要時隨訪的情況下, 未告知患者應及時來院復查。 雖然患者左股骨頸骨折、骨質疏松是造成其左髖關節功能不全的主要原因, 但醫院在患者診療過程中存在過錯, 與患者目前病情也存在一定因果關系。 問題分析:患者為老年女性, 根據外傷病史, 首診醫院雖及時行 X 線攝片檢查,但放射科僅做出“ 左側股骨及左膝關節未見明顯骨折 X 線征象, 所見諸骨均見骨質疏松征象,必要時隨訪”的 X 線檢查報告, 未能發現當時就已存在的左股骨頭下骨折。 臨床醫師又忽視“必要時隨訪”的建議及報告單上“本報告僅供本院各科醫師參考, 不能作最終診斷結論證明之用”的注釋。根據以往病史及此次鑒定時體檢所見,患者對疼痛反應較遲鈍。 醫方未能考慮個人體質不同,對骨折后疼痛的反應可能存在的差異。因此,患者在此后 1 年多未至醫院就診,與醫方未盡到必要隨訪告知義務有一定相關,故應承擔相應責任（次要責任）。 （6）《薛珊與寶雞高新開發區醫院醫療損害責任糾紛二審民事判決書》案由：醫療損害責任糾紛；案號：(2018)陜03民終1535號 一審法院認定事實（本人簡化）：薛某2017年6月因為外傷到寶雞A醫院就診，醫院同日出具X線報告“踝未見骨、關節未見異常 ” 。審核醫師沒有簽名，報告頁腳注（本報告僅供臨床參考，不作法律依據），醫院門診沒有出具診斷證明，也未采取其他診療措施；同年11月薛某到寶雞B醫院骨科就診，做CT三維檢查，結論為“右側外踝陳舊性骨折”，同日出具的診斷證明書載明；臨床臆斷：右踝關節陳舊性損傷，踝關節游離體？薛某以誤診向被告寶雞市高新開發區醫院索賠。 一審法院意見（節選）： 本案需要解決的首要問題就是，能不能僅據依照醫學影像檢查，就確定患者的病情。如果能夠，則當然能夠確定被告寶雞市高新開發區醫院的責任，如果不能，則應當依據臨床醫學診斷判斷被告寶雞市高新開發區醫院的責任。醫療診斷是一個復雜過程，必須結合癥狀，由醫師作出臨床診斷作為診療依據，醫學影像檢查不過是臨床診斷的參考，不能成為獨立診斷，未經臨床醫師認可，不具有效力，這也就是被告寶雞市高新開發區醫院及寶雞市中心醫院醫學影像報告單均載明僅供臨床參考的原因，如果有癥狀，醫學影像檢查沒有病情，則需要其他診斷予以確診，如果沒有癥狀，醫學影像檢查有病情，則需要其他診斷予以確診。這是醫學的復雜性和不確定的必然要求，醫學影像檢查診斷不過是臨床診斷的一個環節，不能單獨成為獨立診斷，并據此診療，患者疾患應當由負責治療的醫師，在檢查的基礎上，結合癥狀，依據醫療規范綜合判斷后，給出診斷。 依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條，判決：一、被告寶雞市高新開發區醫院向原告薛珊退還掛號檢查費83元，賠償166元，共計249元。二、駁回原告薛珊的其他訴訟請求。 二審法院意見（節選）： 本案被告醫院出具的X線報告審核醫師沒有簽名，的確存在一定的違反診療操作規范的行為，但被上訴人診療過程中的上述過錯或瑕疵，并不足以推定診療的結果就必然構成漏診錯診，更無法證實上述過錯行為與上訴人主張的損害后果存在因果關系。其次，三周時間以上的骨折均屬于陳舊性傷情，上訴人兩次診療間隔5個多月時間，在無法排除該期間上訴人是否受到新的損傷的情況下，僅憑兩家醫院并非同一時期的兩份不一致的診斷結論，亦尚不足以直接證明上訴人在被上訴人處就診前已發生骨折，以及被上訴人診療存在漏診的事實。 裁定駁回上訴，維持原判。 （7）《原告傅強與被告江蘇省人民醫院醫療損害賠償責任糾紛一案的民事判決書》案由：醫療損害責任糾紛；案號：(2018)陜03民終1535號 法院認定事實（本人簡化）：患者傅某2016年2月19日入住江蘇省人民醫院，入院初步診斷：發熱伴皮疹待查，予完善相關檢查、對癥支持治療，風濕科會診考慮干燥綜合癥。住院期間于2月20日行胸部CT平掃檢查，診斷印象：兩肺肺氣腫。3月28日患者傅某復查胸部CT示：右側胸膜結節灶增厚，伴右肺多發結節，考慮為右側肺癌（縱隔型）胸膜肺內轉移可能；兩肺肺氣腫；附見肝內低密度結節。3月30日傅曉入住江蘇省腫瘤醫院，診斷為：右肺占位性病變，kps80分。右肺穿刺活檢病理符合低分化鱗癌。期間多次化療，2018年9月22日，傅某死亡。原告認為被告未盡到應有的醫療水平，漏診縱隔明顯腫大淋巴結及腫塊影，導致患者錯過了最佳治療時間，最終因肺癌死亡，被告存在重大過錯，遂向本院起訴。 法院意見（節選）： 患者傅曉于2016年2月20日進行胸部CT平掃檢查，影像診斷報告單的臺頭為“江蘇省人民醫院集團南京市第二醫院、江蘇省人民醫院南京市第二醫院院區”，報告所載CT所見：兩側胸廓對稱，氣管、支氣管開口通暢，兩肺見小結節狀低密度區，兩肺未見實質性病灶影。縱隔及兩側肺門、腋窩未見明顯腫大淋巴結或腫塊影，心影不大，兩側胸膜未見肥厚，胸腔內未見積液，胸壁軟組織未見異常。診斷印象：兩肺肺氣腫。“審核醫生”處有孫曉東的簽名。后原告從被告處調取資料中發現2016年2月20日的影像報告CT所見載明內容不同，其記載內容為:兩側胸廓對稱，氣管、支氣管開口通暢。兩肺見小結節狀低密度區，兩肺未見實質性病灶影。縱隔見明顯腫大淋巴結或腫塊影，心影不大，兩側胸膜未見肥厚，胸腔內未見積液，胸壁軟組織未見異常。“審核醫生”處未有醫師簽名。兩份影像學報告單不相一致，院方存在篡改影像診斷報告單的行為。 在本案審理中，進行了相應的鑒定，南京醫學會組織專家進行了分析，給出了鑒定意見。患者傅曉在被告處就醫，被告對傅曉進行了CT檢查，卻未發現縱隔異常，可能延誤了患者惡性腫瘤的醫治，其間擅自更改患者的影像報告單，具有過錯。 根據該鑒定意見，患者傅曉在2017年3月入院后確診肺癌時已屬惡性腫瘤晚期，2016年2月20日時，亦非惡性腫瘤早期，患者的自身疾病應為其死亡的主要因素，本院根據鑒定意見，結合本案具體情形，酌定被告承擔48%的賠償責任，原告自身承擔52%。 （8）《范雅芬與上海市第八人民醫院醫療損害責任糾紛案一審民事判決書》案由：醫療損害責任糾紛；案號：(2014)徐民初字第7258號 法院認定事實（本人簡化）：患者范某直腸癌病史30年，因腸梗阻在當地醫院住院，多次大便隱血陽性轉院到上海某三甲醫院，行腸鏡檢查，診斷：結腸息肉、結腸術后，予對癥治療后出院；3月后患者至中山醫院PETCT、腸鏡檢查確診升結腸癌。原告認為被告違反診療常規，未對原告進行仔細檢查，腸鏡未檢出升結腸腫瘤，且在原告不適癥狀未緩解的情況下誤導原告腸鏡正常，導致原告腸道腫瘤的診斷和治療延誤了5個月，對疾病的預后產生影響，訴至法院。 鑒定意見（節選）： 2012年11月5日（結腸鏡檢查后第13天）醫方曾醫囑行下腹部增強CT檢查，但因患方拒絕而未實施，錯過了影像學檢查發現癌腫的機會。患者在中山醫院結腸鏡檢查提示升結腸癌腫可見一圈，根據結腸惡性腫瘤生長規律，八院結腸鏡檢查之前癌腫已存在，對治療方案影響有限。 法院意見（節選）： 對上述鑒定意見，原告認為，鑒定意見認定被告承擔輕微責任是基于被告漏診、原告拒絕行CT檢查、原告自身疾病原因，但原告在鑒定會時提出被告并未告知原告需要行CT檢查，原告也沒有拒絕過該檢查。 本院認為，根據被告提供的病史，11月5日臨時醫囑單記載：下腹部增強CT（拒絕，取消，方德寧，11.7），其中括弧內系紅色字跡，另按照其行文布局，“拒絕”兩字系與其他紅筆字跡形成后書寫，故僅以該病史認定原告拒絕檢查依據不足，對原告異議本院予以認同，對上海市醫學會確認的被告責任程度本院酌情予以調整。本院根據被告的過錯、原告疾病情況，酌情判令被告承擔30%的賠償比例。 （9）《劉國定、浙江省岱山縣第一人民醫院醫療損害責任糾紛一審民事判決書》案由：醫療損害責任糾紛；案號：(2016)浙0921民初1571號 法院認定事實（本人簡化）： 2014年12月原告劉某到浙江某醫院進行例行體檢，出具給患者A-1報告，為“纖維硬結灶、胸膜粘連”，患者未進行處理。2016年4月患者第二次體檢復查，出具給患者B報告，載明“與2014年12月片比較，左肺結節增大，建議進一步檢查”。患者隨后在醫院調閱其2014年12月的圖像與報告單，此時的報告單為A-2報告，與患者取走的A-1報告不同，載明“左肺中野結節影，建議CT檢查”。患者最終在上級醫院手術、確診，并多次化療，訴至法院要求原告醫院賠償。 被告辯稱（質證節選）： 2014年12月8日，原告在被告處進行常規體檢，體檢中心的醫生就根據放射科未進行審核的初步報告錄入了原告的體檢報告當中。根據規定應由審核醫生審核后并簽名的報告才可以錄入體檢報告。審核醫生審核后的報告是出具了患者左肺結節1.0×1.1CM，需進一步CT檢查。造成此事件的原因，系醫院內的流程及電腦設備的不完善所致，不屬于隱瞞而應當屬于漏診。從醫藥醫學角度上說，2014年體檢時發現的1CM肺結節需多個指標判斷良惡性，可選擇隨訪或手術，即使選擇手術，也可能在1年以后。2014年發現結節時為1.0×1.1CM，2016年手術時1.5×1.8CM。以目前國際最新的肺癌分期來說，都是屬于TIB期，并未進一步加重病情。 鑒定意見（節選）： 紹文司鑒中心[2017]臨鑒字第1140號鑒定意見書，鑒定意見為：如果醫方2014年12月將正確的檢查結果和隨后需進一步的診療措施告知患方，……如采取手術治療，根據現有資料，此時腫瘤TNM分期屬于Ia期，需行肺葉切除術，不推薦行輔助化療；2016年6月6日腫瘤TNM分期仍屬于Ia期，治療方法仍為肺葉切除術，不推薦行輔助化療。醫方雖然有明顯的醫療過錯，但是2014年與2016年時腫瘤均屬于Ia期，手術治療方法相同，故目前未造成其他后果。即被鑒定人肺葉切除系自身疾病的結果，與醫方的醫療過錯行為不存在因果關系。如今后有其他損害后果，可再次評定。 法院意見（節選）： 司法鑒定意見書載明被告過錯行為與原告目前的損害后果（肺葉切除）不存在因果關系。但原告目前損害后果不僅僅是肺葉切除，還包括住院化療。雖然司法鑒定意見書分析說明中載明“不推薦行輔助化療”，不過根據常識，如果主治醫生建議化療，只要患者有經濟能力，即使知道化療對身體可能存在其他危害性，也不敢不聽醫生的話而堅持不化療。在現有證據下，作為一個理性人，為了防止更大的損害發生而采取了導致較小損害發生的行為是合情合理的，故本院認為原告在醫生建議下進行化療具有合理性。 “相當因果關系說”要求判明原因事實與損害結果之間在通常情況下存在的可能性。這種判斷非依法官個人主觀臆斷，而是要求法官依一般社會見解，按當時社會所達到的知識和經驗。只要一般人認為在同樣情形有發生同樣結果之可能性即可。一般人都認為“早發現早治療”，這也是體檢的目的之一。更何況，原告第一次體檢時發現的結節屬于良性還是惡性現在已經無法判斷，司法鑒定意見書中對如果結節屬于良性，是否還需要進行肺葉切除術未作出明確說明。故原告進行化療與被告過錯行為之間具有緊密的聯系，即“相當性”。司法鑒定意見書對被告醫療過錯行為與原告目前的損害后果（住院化療）是否存在因果關系沒有結論，本院根據相當因果關系理論認為被告醫療過錯行為與原告目前的損害后果（住院化療）存在因果關系。 綜上所述，原告劉國定目前存在的后果由其自身疾病引起，但與被告的醫療過錯行為存在一定的因果關系，被告應承擔相應責任。本院確認納入賠償范圍的費用合計125448元，原告要求被告按70%賠償，本院予以認可，故被告應承擔賠償費用87814元。 （10）《郭麗英等與北醫療損害責任糾紛二審民事判決書》案由：醫療損害責任糾紛；案號：(2018)京02民終11643號 法院認定事實（本人簡化）： 患者劉某咳嗽1月余入住北京某醫院；病歷記載：“結合患者兩次胸部CT情況，雙肺實變陰影，應用多種抗生素治療效果欠佳，考慮不除外肺癌可能，擬行肺部穿刺活檢明確診斷”；8月10日17:18搶救記錄：“患者今日下午于CT室行局麻下CT引導下穿刺，穿刺過程順利，穿刺后復查胸部CT見穿刺針道少許出血，局部少量氣胸產生，輪椅返回病房，轉運及穿刺過程中持續鼻導管吸氧，輪椅返回病房途中突然出現劇烈咳嗽、喘憋，咳鮮血一口，17:15行床旁支氣管鏡檢查見：可見左側主支氣管內一軟組織樣腫塊，并大量新鮮出血及血塊，經氣管鏡吸引出大量鮮血及血塊(大者約0.5*6cm)，反復在腫物局部及左主支氣管開口處噴灑凝血酶、腎上腺素、去甲腎上腺素，并讓患者左側臥位并吸引出右側支氣管內積血，總量約1500ml，21:21患者淺昏迷狀態。8月10日～20日，患者呼吸衰竭逐漸進展，21日，出現感染性休克，搶救無效，臨床死亡。 鑒定意見（節選）： 肺部穿刺活檢術適用于以下幾種情況：痰細胞學、支氣管鏡檢查未能確診的肺部疾病；肺部良性病變需進一步確診；肺內實變，需做微生物學檢查者等；禁忌癥有：嚴重出血傾向，嚴重惡病質不能耐受檢查，嚴重肺心疾病等。氣胸、出血是其較常見的并發癥，當出現上述并發癥時原則上應采取臥床、積極止血等措施。本案，被鑒定人肺活檢有一定的適應癥，但不應作為首選的診斷手段，事實也證明了無創性檢查-痰找癌細胞可以明確肺癌的診斷。在影像學檢查提示存在手術并發癥的情況下，醫方未給予及時止血治療，而是允許被鑒定人坐輪椅返回病房的做法不利于救治，醫方存在過錯，與被鑒定人的損害后果有一定因果關系。 一審法院意見（節選）： 根據相關病歷材料、鑒定意見以及鑒定回復函的內容，雖然北對患者穿刺前進行了相應的肺損傷、出血等風險的告知，且在患者穿刺后出現肺損傷、出血等并發癥時及時給予了凝血治療，但北在對一般情況差的本案患者未先采取簡單、易行、安全、常用的方法如支氣管鏡、痰細胞學檢查方法，而是選擇了肺穿刺檢查，并導致嚴重的并發癥，不符合臨床診療思路，未履行謹慎義務，存在過錯，且與患者的損害后果之間存在因果關系，過錯責任程度為次要責任，故法院根據實際案情酌情確定北承擔20%的侵權賠償責任。（共計115,455.32元） 二審法院駁回上訴，維持原判。 （11）《原告歐素娟、何某某、李月志與被告中南大學湘雅二醫院、寧遠骨科專科醫院、寧遠縣紅十字會博愛醫院、郴州市第一人民醫院醫療損害責任糾紛一審民事判決書》案由：醫療損害責任糾紛；案號：(2014)芙民(未)初字第4號 法院查實（本人簡化）：2013年11月22日20時何某入住人民醫院，入院診斷：1.休克查因：低血容量性休克？過敏性休克？2.左側胸腔積液查因：主動脈夾層破裂出血？結核性胸膜炎？腫瘤？……入院ICU陪護CT檢查，CT檢查（臨時報告）未明顯異常，11月23日9時35分，何少忠心跳驟停，經搶救于2013年11月23時10時20分宣布臨床死亡。 鑒定意見（節選）：湘雅司鑒中心2014臨鑒字第865號法醫學鑒定意見書：何少忠死亡原因為主動脈夾層破裂致失血性休克死亡。……何少忠入院時考慮主動脈夾層破裂出血可能，入ICU時血壓152／88mmHg，予以相關監測，但當天晚上的CT檢查出具的臨時報告載明“未見明確異常”，醫方雖予下病危等處理，但未予以血壓控制措施，體查中未提及雙上肢及雙下肢血壓是否對稱，沒有及時請血管外科會診確定是否主動脈夾層破裂。醫方行胸腔穿刺引流可以降低肺組織壓迫癥狀，但是同時也易降低主動脈破裂口的外在壓力，導致出血量增加，穿刺引流或閉式引流在主動脈夾層修補術后進行更加合理。郴州市第一人民醫院的醫療行為存在過錯，與被鑒定人的死亡有一定因果關系，建議醫療過錯參與度為10-20%。 法院意見（節選）：關于“主動脈夾層破裂失血性休克死亡”這一類型死亡案件參與度確定，主動脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，這給主動脈夾層及夾層破裂失血性休克帶來了一定的治療及搶救難度。我院在確定“主動脈夾層破裂失血性休克死亡”這一類型案件的參與度時，即使醫療機構存在明顯過錯及存在因果關系，一般確定醫療機構的過錯為次要或輕微因素。郴州市第一人民醫院承擔18%的賠償責任，賠償103676.41元。 （12）《王麗梅與湛江市第二人民醫院醫療損害責任糾紛一案民事二審判決書》案由：醫療損害責任糾紛；案號：（2020）粵08民終1768號 法院查實（本人簡化）：2018年7月11日王某入住湛江某醫院，進行CT檢查時在CT床推出移動過程中，王麗梅不慎從CT床上跌落。同日下午該院行MR檢查顯示胸12椎體新鮮壓縮性骨折。 一審法院意見（節選）：因CT檢查活動尚未結束，故應認定為王麗梅在診療活動中受到損害。該院作為專業醫療機構，在對患者進行檢查、診療的過程中，應當對可能存在的危險因素采取相應的預防措施，并對患者進行指導，預防跌倒、墜床等。王某住院期間護理等級為II級，當日是在臨床護士的攙扶下躺上CT機床接受檢查，放射科操作檢查的醫生明確知曉此情況，在檢查過程中應當更加謹慎小心，該院雖已在CT室張貼安全告知，但不足以證明其完全盡到采取預防措施消除危險的義務。判決該醫院承擔70%的責任，賠付48339.64元。 二審法院意見（節選）：王某作為成年人，且在事故發生前也做過相關的CT檢查項目，其對CT床的高度應有一般民眾的判斷及認知，其應在確保安全的情況下下床。因此王某對自身在CT床上跌落受傷存在過錯，其對自身損害的后果也應承擔相應的責任。一審判決認定湛江某醫院承擔70%的責任，王麗梅承擔30%的責任并無不當，本院予以維持。一審法院審理醫療損害費用存在不當，故撤銷一審判決，改判該醫院承擔70%的責任，賠付67889.34元。 三、總結部分（1）以上11個案例給我們的啟示：放射科診療工作中需要注意的問題1、摒棄僥幸和偷懶心理，該簽的字一定要簽，介入、造影劑等知情同意書一定要患者本人或家屬簽字。有可疑過敏史的一定要添加已經盡到注意義務的文本記錄。 2、多數醫療損害糾紛，都是由醫患糾紛升級而來，要注意察言觀色，必要的時候即使對方理虧也不要死鴨子嘴硬，避免矛盾升級招致訴訟或投訴。 3、臨床開具的很多我們看來是過度診斷的檢查申請，實際上不少是為了分擔臨床診療風險；因此診斷報告單中的“僅供臨床醫師參考、不做任何證明用”、“XX可能/XX不除外，請結合臨床及相關檢查綜合考慮”等字樣非常有用，寫了就有用，在司法實踐中常可作為關鍵證據免除放射科責任。 4、確保檢查室內的急救車藥品按照規定配齊且在有效期內。此外病情危重患者一定不要讓其在檢查室內久待，寧愿舍棄掃描檢查質量，也要以最快速度送走；若患者不幸在檢查室內發病，要立即予以搶救（哪怕是不規范或無效的搶救）并留下搶救文書，可最大限度免責。患者死于放射科的醫療事故，承擔責任最大的一般是醫院法人或科室責任人，但往往是當值的醫生、技師承受最大的處罰。 5、對于有潛在糾紛風險的患者，如果確定其手上已經拿到了原始的報告單，在沒有收回其手上的報告單的情況下，謹慎修改已經審核打出的報告。一旦發生糾紛，患者手上的報告單與電子病歷里的報告單內容不相符，推定病歷受到篡改，醫方無責也會變有責。另外，還有一些判例，法院認為，檢查的診斷報告，需要上級醫生審核下級醫生的初步診斷才能發出，而不能反過來，簽字的報告醫生是簽字的審核醫生的上級醫生，最后推斷醫方診療不符和規范，負有責任。 6、晚班CT臨時報告發出需帶有復審簽名，上級醫生復審臨時報告發現漏診時，需要及時通知被檢者和主管醫生，收回原報告單并發給修改過后的報告單，留下書面證據，可作為免責依據。 7、CT介入診療的并發癥控制，目前我科CT介入組在風險和適應癥評估方面仍然保有謹慎的作風，應繼續保持，并著重評估適應癥不強的情況。 8、完善危急值報告制度，留下危急值報告證據（通話記錄）；技師應盡量識別有急癥的病人，對可能存在危急問題的病人片子做初步閱片，可看出包括腦出血、大片腦梗、內膜片（撕裂）等典型征象。 （2）尾言發生醫療損害糾紛的時候，確立一個原則：各位保護利益的優先級： 首先保護自己（包括生命安全和經濟利益）；其次保護上下級和科室利益；最后保護醫院利益（名譽和經濟利益）。 1、不要隨意Judge其他醫務人員的“你認為的不合理操作”，尤其絕不要當著患者的面評論。 2、遇到糾紛以后，如果超出自己的處理能力，不要試圖做任何遮掩，也不要推諉，或者說“這是某某的問題，不是我的，你去找他”這種轉嫁責任給同事的話，應該立刻告知上級領導協助處理，這不僅符合醫院診療流程，也可以避免事態擴大。 3、一線技師和一線值班醫生遇到任何要求說法的強勢患方，尤其是開著錄像錄音的，奉行沉默是金的原則，通知醫務部和安保部。如若說了什么不符合醫護身份的話，被患者記錄，后期醫務科處理會很難辦。 4、大多數醫患糾紛賠償都是庭外和解，以醫院醫務科主導的私下和解居多，因此一定要確保及時跟進醫務科的處理進度，避免醫務科拿院領導授權完成賠償后自己背上黑鍋，受到醫院追償。關于放射科一線醫技護與上級醫技護的連帶賠償責任分攤，話題較為敏感，且需要具體問題具體分析，《執業醫師法》《行政訴訟法》《勞動法》《醫療糾紛預防和處理條例》等對此有很多規定，有意的同事可與我私下溝通。 倉促制作，若有錯誤、遺漏，敬請海涵 謝謝！ 郴州市第一人民醫院(集團)影像醫學中心 強璐 DrPika.com 版權所有，轉載請提前通過郵箱 admin@ 與本人取得聯系 |
