新版短期胰島素強化共識正式發表！臨床如何優化基礎胰島素應用？

短期胰島素強化治療是強化血糖控制的重要方法之一，有助于快速減輕高糖毒性和改善患者預后。2017年，我國發表《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見》^[2]，對臨床合理規范使用胰島素進行短期強化治療起到了積極作用。

近年來，關于2型糖尿病（T2DM）短期胰島素強化治療的新證據不斷涌現，為了加速將臨床證據向臨床實踐轉化，從事相關臨床和基礎研究的專家組成《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識》編寫委員會，以2017版為基礎，結合最新的臨床醫學證據和研究新進展，修訂編撰了新共識，以期提供更科學、更細致、更全面的指導意見，以滿足各級臨床機構對短期胰島素強化治療的應用需求。

新共識涵蓋內容廣泛，現摘取要點如下^[1]：

短期胰島素強化治療是指在生活方式干預的基礎上，通過每日多次（3~4次）皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續皮下胰島素輸注（CSII），使血糖快速達標的一種治療方法。為確保患者安全和縮短達標時間，一般需要患者住院治療。

新共識推薦的適用人群包括HbA_1c≥9.0%或空腹血糖（FPG）≥11.1 mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；以及已經使用多種口服降糖藥聯合治療3個月以上血糖仍明顯升高（如HbA_1c≥9.0%），或使用胰島素治療并經過充分的劑量調整血糖仍未達標的T2DM患者。

新共識提出分層血糖控制目標，推薦大多數患者控制目標為FPG 4.4~7.0 mmol/L、非空腹血糖<10 mmol/L，但對以緩解為目的的新診斷患者應以FPG 4.4~6.0 mmol/L、餐后2h血糖<8 mmol/L為目標。

短期胰島素強化治療方案包括CSII、基礎-餐時胰島素注射方案以及每日3次預混胰島素類似物注射方案。3種治療方案各有特點，其中基礎-餐時胰島素適用于大多數院內強化治療場景。療程依病程、治療目的而定，一般為1周~3個月不等。

臨床實際工作中，需根據患者對強化治療后的結局進行預判，同時考慮患者年齡、病程、血糖特點、胰島功能、糖尿病并發癥和伴發疾病等情況，選擇后續治療方案。

針對不同適用人群，短期胰島素強化治療的目標、方案和療程均有所不同，新共識提供了清晰的治療流程圖，以供臨床參考（圖1、2）。

圖1. 新診斷T2DM患者短期胰島素強化治療流程圖

圖2. 已診斷T2DM患者短期胰島素強化治療流程圖

從以上流程圖可見，無論在短期胰島素強化治療住院期間，還是后續長期血糖管理中，基礎胰島素均發揮著重要作用。關于基礎胰島素的優化應用，新共識明確推薦：新型長效胰島素如德谷胰島素具有作用時間長、注射時間靈活以及低血糖風險小的特點，可考慮優先選用^[1]。

德谷胰島素作為新一代超長效基礎胰島素類似物，其半衰期長達25小時，作用曲線平穩無峰，其用于基礎-餐時胰島素方案的有效性和安全性已得到充分臨床研究的證實。在一項多中心、隨機、對照臨床研究（n=1006）中，長達78周的隨訪結果證實，無論在改善HbA_1c還是改善FPG方面，基礎-餐時方案應用德谷胰島素的降糖療效均與甘精胰島素U100相當（圖3）；而且，與甘精胰島素U100相比，德谷胰島素低血糖風險顯著降低，在治療78周后，德谷胰島素組確證性低血糖和夜間確證低血糖風險分別降低24%（P=0.011）和31%（P=0.016，圖4）^[3,4]。

圖3. 德谷胰島素與甘精胰島素U100降糖療效相當

圖4. 德谷胰島素低血糖風險顯著低于甘精胰島素U100

另一項多中心、隨機對照研究證實，在采用相同劑量調整方案的條件下，住院T2DM患者基礎-餐時方案應用德谷胰島素的血糖達標時間與甘精胰島素U100相似，分別為8天和8.7天（P=0.559）^[5]。

以上證據有力支持新共識對德谷胰島素為優選基礎胰島素的推薦。在短期胰島素強化治療的基礎-餐時方案中應用德谷胰島素，不僅降糖療效確切，而且低血糖風險小，安全性更高。

新共識對基礎-餐時胰島素方案的劑量調整給出了建議，其中關于基礎胰島素如德谷胰島素的劑量調整應根據FPG測值而定。例如，當FPG為4.4~6.1 mmol/L時，則不需要調整德谷胰島素劑量；當FPG<4.4 mmol/L時，德谷胰島素劑量應減少2 U；當FPG≥6.2 mmol/L時，應增加德谷胰島素劑量，增加的幅度依FPG具體水平而定（表1）^[1]。

表1. 根據FPG水平進行基礎胰島素劑量調整的方案

此外，關于強化治療結束之后的后續長期治療方案，除降糖療效和安全性外，成本效益也很重要。藥物經濟學評價結果顯示，對于中國T2DM患者，與甘精胰島素U100相比，德谷胰島素是節約成本、提高效用的優勢治療方案^[6]。

短期胰島素強化治療通過快速解除高糖毒性來改善胰島β細胞功能，從而改善患者預后，是強化血糖控制的重要方法，臨床適用人群廣泛。新共識基于新證據、新需求而修訂，強調分層血糖控制目標及個體化方案，治療路徑清晰，為臨床實踐提供重要參考。基礎胰島素在短期胰島素強化治療中占有重要地位，德谷胰島素因具有作用時間長、降糖療效好、低血糖風險小等優勢，被新共識推薦為優選基礎胰島素。臨床醫師在制定和實施短期胰島素強化治療方案時，通過優化基礎胰島素治療，可為患者帶來更佳獲益。